ارائۀ مدل دینامیکی برای ‎‍بررسی ارتباطات فیمابینی مصرف، قیمت و تولید دارو: با تمرکز بر ‎‍نقش دولت و شرکت‌های بیمه در کنترل قیمت‌ها

a.               1- مقدمه

سلامت افراد جامعه در کنار منافع شخصی، منافع اجتماعی را نیز به‌دنبال دارد. سلامت، محور توسعۀ پایدار اقتصادی، اجتماعی، سیاسی و فرهنگی جوامع بشری است و اهمیت ویژه‌ای در زیرساخت‌های بخش‌های مختلف جامعه دارد (Fattahi & barkhordari, 2014).

دارو یکی از فناوری‌های سلامت است که‌ اهمیت خاصی در بین مباحث مختلف بخش بهداشت و درمان دارد. دارو و فرآورده‌های دارویی آن، یکی از مهم‌ترین کالاهای اساسی و تکمیل‌کنندۀ چرخۀ درمان و سیاست‌های سلامت است، از این رو بر موفقیت نظام سلامت تأثیر بسزایی دارد. همچنین داروها یک بخش اساسی و با هزینه-اثربخشی بالایی از مراقبت‌های بهداشتی، درمانی‌اند که سهم عظیمی از هزینه‌های خانوارها را به خود اختصاص می‌دهند (Delgoshaei et al., 2006).‌ افزایش هزینه‌های بخش سلامت در بیشتر کشورهای دنیا به اصلی‌ترین نگرانی‌های مدیران و سیاست‌گذاران سلامت مبدل شده است. هزینه‌های دارویی، مشاوره و پرستاری به ترتیب بزرگ‌ترین بخش هزینه‌ای در نظام سلامت دنیا را تشکیل می‌دهند. در دهه‌های اخیر، نرخ رشد هزینه‌های دارویی بسیار بیشتر از نرخ رشد کل هزینه‌های مراقبت‌های سلامت بوده است (‌Ghasemi & Reis zadeh, 2016). علاوه بر این، به نظر می‌رسد افزایش هزینه‌های دارویی در سال‌های آینده همچنان ادامه دارد و فشار شدیدی بر نظام‌های مراقبت و سلامت وارد می‌کند. در سال های اخیر، هزینه‌های دارویی هم از‌نظر مطلق و هم از‌نظر سهم آن در کل مخارج سلامت،‌ به یک نگرانی عمده برای سیاست‌گذاران سلامت در دنیا تبدیل شده‌ و علاقۀ زیادی را برای طراحی برنامه‌ها و سیاست‌های کارآمد برای کنترل مصرف دارو، از‌جمله افزایش قیمت‌ها، بازنگری در برنامه‌های بازپرداخت هزینه‌های دارویی و نیز افزایش سهم پرداخت مصرف‌کننده، ایجاد کرده است
(‌Ghasemi & Reis zadeh, 2016). ‌

نظام‌های سلامت علاوه بر ارتقای سلامت افراد جامعه، باید مسئولیت حفظ آنها را در مقابل هزینه‌های مالی ناشی از دریافت خدمات سلامت نیز بر عهده داشته باشند‌ (‌Ghasemi & Reis zadeh, 2016) که این اهم با یارانه‌های دارو و بازپرداخت‌های بیمه‌ محقق می‌شود. اما بحث دیگری که مطرح است، این است که کاهش بیش از حد قیمت دارو، ‌موجب مصرف بی‌رویۀ آن می‌شود، سلامت افراد را به خطر می‌اندازد، هزینۀ بیمه‌ها و دولت را زیاد می‌کند و در بلند مدت نیز ‌هزینه‌های دیگری را به‌علت مصرف بی‌رویۀ دارو برای نظام‌‌های سلامت در پی دارد؛ برای مثال کاهش قیمت آنتی‌بیوتیک‌ها و مصرف بی‌رویۀ آنها، موجب ایجاد مقاومت دارویی می‌شود و در آینده هزینه‌های جبران‌ناپذیری را به‌دنبال دارد.

خریداران خدمات سلامت، به مکانیسم مؤثری نیاز دارند که قیمت‌های پرداخت‌شده بابت خدمات را با هزینه‌های واقعی آن خدمات مرتبط کند. اگر قیمت‌ها منعکس‌کنندۀ هزینه‌های واقعی نباشد و اهداف سلامت عمومی در قیمت‌گذاری خدمات سلامت مدنظر قرار نگیرد، آنگاه محدوده‌ای از پیامدهای نامطلوب به وقوع خواهد پیوست‌ (Ahmad kia daliri, 2009)؛ ازجمله:

• ارائه‌کنندگان، پرداخت‌های غیر رسمی را برای جبران پرداخت‌های رسمی ناکافی از بیماران خود مطالبه کنند؛
• ارائه‌کنندگان از درمان بیماران ناخوش‌تر خودداری کنند؛
• الگوهای ارجاع نامناسب بین سطوح مختلف خدمت به وقوع بپیوندد؛
• کیفیت خدمات ارائه‌شده، پایین‌تر از میزان بهینه باشد؛
• بسته به روابط بین قیمت‌ها، هزینۀ واقعی خدمات، ارزش خدمات برای بیمار و وجود آثار خارجی مثبت (برای مثال واکسیناسیون) ممکن است استفادۀ کمتر یا بیشتر از مقدار بهینه اتفاق بیفتد.

بنابر آنچه گفته شد، در این پژوهش‌ با در نظر گرفتن اهداف سلامت عمومی و تأمین‌شدن آن با استفاده از رویکرد سیستم‌های دینامیکی،‌ تأثیرات متقابل قیمت دارو، مصرف آن، یارانۀ دولت، هزینه‌ها و هزینه‌های بیمه بررسی خواهد شد. سناریوهای مختلف بررسی و در‌نهایت راهکار مناسب ارائه می‌شود‌. همچنین مطالعۀ موردی این پژوهش، کپسول آموکسی سیلین است.

b.               1-1- تعریف مسئله

ایران از‌لحاظ مصرف دارو، جزء 10 کشور نخست دنیاست. میانگین مصرف سرانۀ هر ایرانی سالانه 380 عدد دارو در سال است که بیش از استاندارد جهانی بوده و مقام اول را در قارۀ آسیا‌ به خود اختصاص داده است. به عبارت دیگر، هر ایرانی هر روز یک عدد دارو مصرف می‌کند، حدود 20درصد از کل داروهای کشور به‌صورت خودسرانه و بدون مشورت با پزشک مصرف می‌شوند. سالانه بیش از 10 هزار مورد، عارضۀ ناشی از مصرف اشتباه دارو در کشور گزارش شده است. میانگین داروهای تجویز‌شده در نسخۀ هر بیمار ایرانی، حدود 7 قلم است که حدود 4 برابر میانگین مصرف سرانۀ کشورهای در حال توسعه است (‌Ghasemi & Ahmadi, 2016). بنابراین مصرف دارو یکی از چالشی‌ترین مسائل در سیستم‌های سلامت ایران است که نه‌تنها تجویز نادرست، خود‌درمانی و بازاریابی خرده‌فروشان مانند داروخانه‌ها‌ در آن نقش دارند،‌ سیاست‌های نادرست دولت و سازمان‌های بیمه و از همه مهم‌تر قیمت پایین دارو نیز نقش بسزایی در مصرف بی‌رویۀ دارو دارند.

c.                1-2- اهمیت و ضرورت تحقیق

در سیستم مصرف دارو، زیرسیستم‌های به وجود آورندۀ آن، زیرسیستم‌های توزیع، بیمار و پزشک، بیمه و دولت‌اند که سیستم مصرف دارو را به وجود می‌آورند. هرکدام این زیرسیستم‌ها دارای روابط متقابل بین عوامل خود و روابط بین یکدیگرند که تأثیر زیادی بر مصرف دارند و مصرف نیز دارای تأثیراتی بر بخش‌های مختلف این زیرسیستم‌هاست.

• شرکت‌های توزیع و داروخانه‌ها در صورت نداشتن درآمد پذیرفتنی، به بازاریابی و تبلیغات، همچنین فروش داروهای گران‌تر روی خواهند آورد؛
• تأثیر قیمت نامناسب دارو بر مصرف‌کننده نیز، ممکن است باعث مصرف بی‌رویه یا‌ مصرف‌نکردن مقدار داروی موردنیاز برای درمان یا کنترل بیماری شود؛
• قیمت نامناسب دارو و همچنین مصرف غیر بهینه‌ای که به‌دنبال دارد، بر صنعت بیمه نیز اثر خواهد گذاشت و وقتی هزینه‌های بیمه به‌علت مصرف بی‌رویه یا قیمت بالای دارو‌ زیاد شود، بیمه یا باید حق بیمۀ افراد را زیاد کند یا اینکه بازپرداخت داروها را کمتر کند، همچنین توانایی پوشش داروهای بیشتر و جدیدتر را نخواهد داشت که این امر باعث نارضایتی جامعه و ناکارآمدی صنعت بیمه خواهد شد؛
• همچنین اثری که قیمت نامناسب بر دولت خواهد داشت، این است که با توجه به محدود‌بودن بودجۀ دولت، در صورتی که قیمت‌گذاری نامناسب باشد و دولت به تمامی داروها یارانه بدهد تا قیمت آنها را پایین بیاورد، در این صورت بودجۀ کافی برای داروهای مهم‌تر از‌نظر درمانی نخواهد داشت که این باعث می‌شود هزینه‌های سنگین‌تری برای سیستم سلامت به وجود بیاید.

d.               1-3- اهداف اصلی

1. منطقی‌کردن مصرف دارو که برخی نتایج آن عبارت‌اند از:

• کاهش عوارض دارویی و هزینه‌های ناشی از آن‌
• کاهش کمبود دارویی.

2. کاهش نرخ رشد هزینه‌های مصرف‌کننده، بیمه و دولت:

• جلوگیری از تغییر رفتار مصرف‌کننده‌؛
• جلوگیری از تغییرات ناگهانی و زیاد در حق بیمه‌؛
• پوشش بیمه‌ای داروهای صعب‌العلاج؛
• اختصاص بودجۀ بیشتر برای داروهای صعب‌العلاج‌.

در ادامه مطالعات پیشین بررسی خواهد شد؛ سپس براساس پژوهش‌های قبل، عوامل مؤثر بر مصرف دارو تعیین می‌شود، پس از توضیح رویکرد پویایی‌های سیستم، نمودارهای مصرف دارو ارائه و شبیه‌سازی‌ و نتایج آن تحلیل و بررسی می‌شود.

e.                2- مبانی نظری

f.                2-1 پویایی‌های سیستم، سیستم‌های سلامت و دارو

مطالعه‌ای مروری، کاربردهای سیستم دینامیک را در موضوع بهداشت و دارو و مقالاتی را بررسی کرده است که بین سال‌های 1960 تا 2018 چاپ شده‌اند. در این مطالعه مقالات بررسی‌شده به سه گروه مدل‌سازی مرتبط با بیماری، مدل‌سازی سازمانی و مدل‌سازی سلامت منطقه‌ای دسته‌بندی شده است. طبق نتیجه‌گیری این مطالعه، مقالات ارائه‌شده دارای کیفیت‌های متفاوتی است، به‌ویژه دربارۀ مستندات مدل، استفاده از داده‌ها و اعتبارسنجی مدل (‌Darabi & Hosseinichimeh, 2020).

مطالعۀ دیگری در سال 2020 به این موضوع اشاره کرده است که در سال‌های اخیر، علاقه به ارائۀ مقالات برای تجزیه و تحلیل مشکلات سیستم‌های سلامت، با استفاده از رویکرد سیستم‌های دینامیکی بیشتر است‌ و بیشترین موضوعاتی که بررسی شده است، بحث‌های مربوط به جریان بیمار، چاقی، تقاضای نیروی کار و ایدز/HIV بوده است. در‌نهایت در این مطالعه، دربارۀ کیفیت مقالات بررسی‌شده و راه‌های بهبود کیفیت مدل‌های سیستم دینامیک نیز ‌ بحث شده است (Davahli et al., 2020)

زارع مهرجردی و همکاران[i] (2020) در مطالعه‌ای، عوامل مؤثر بر تولید دارو را بررسی و تعامل بین تولید دارو و قیمت دارو را با استفاده از رویکرد سیستم‌های دینامیکی مدل‌سازی کرده‌اند. در‌نهایت‌ سناریوهای مختلفی را برای این مدل بررسی کرده‌اند.

مطالعه‌ای در سال 2022، پویایی پیچیدۀ انتقال عفونت‌های ویروسی را در بیمارستان و شناسایی راهکارهای مؤثر را برای جلوگیری از آنفولانزا، با استفاده از رویکرد سیستم‌های دینامیکی ارائه می‌دهد (Sansone et al., 2022). 

g.               2-2 تأثیر دولت بر مصرف دارو

 در بیشتر کشورها، دولت‌ها یا شرکت‌های بیمۀ سلامت در تأثیر روی قیمت دارو و استفاده از داروها پیشقدمی داشته‌اند‌ که هدف آن، تقویت‌کردن یا هزینه-اثربخشی داروهاست (‌Drummond et al., 1997). در مطالعه‌ای که در آمریکا انجام شده است، به مأموریت مهم FDA (سازمان غذا و دارو ایالات‌متحدۀ آمریکا) اشاره کرده است که حفاظت از امنیت بیمار به‌وسیلۀ جلوگیری از بازاریابی و توزیع داروها و دیگر درمان هایی است که احتمال ضرر و زیانشان نسبت‌به منفعتشان بیشتر است‌ (‌Robinson & Howell, 2014). همچنین یکی از اصلاحاتی که دولت کره برای جلوگیری از افزایش هزینه‌های دارویی به کار برد، جدا‌کردن تجویز از توزیع دارو بود. هنگام تجویز یک پزشک باید یک برند خاص را به کار برد، نه یک نام بین‌المللی و نه یک نام تخصصی که در این صورت یک داروساز نمی‌تواند دارویی را برای اینکه سودش بیشتر شود، به بیمار بدهد (‌Cho et al., 2015). یکی از دلایل رایج ورشکستگی در آمریکا، سرطان است و برای جلوگیری از هزینه-فرصت، باید مصرف بی‌رویه کنترل شود
(‌Jonsson & Wilking, 2014).

براساس مطالعه‌ای که در چین انجام شده است، سودی که بیمارستان‌ها و پزشکان با تجویز داروهای غیر ضروری گران‌قیمت به دست می‌آورند، یکی از علت‌های گرانی داروست. تجویز غیر ضروری، مصرف بی‌رویۀ دارو را به‌دنبال خواهد داشت. برای مقابله با این مسائل، پیشنهادهایی شده است که عبارت‌اند از: اصلاح سیستم توزیع دارو (توزیع‌کنندگان دارو باعث افزایش تجویز غیرمنطقی می‌شوند) و اصلاح بودجه‌ای که دولت برای بخش‌های مختلف (به‌طور مثال بودجۀ بیمارستان‌ها) در نظر می‌گیرد (‌Li et al., 2014). 

مصرف سرانۀ دارو در ایران حدود 370 واحد در سال و معادل حدود 20 دلار آمریکا بوده است. این سرانه از‌نظر ارزش، به نسبت پایین است و علت آن، کنترل ساختگی سرانۀ هزینه دارو توسط دولت از‌طریق تولید داروهای ارزان قیمت در داخل کشور است. یارانۀ دارو در ایران، در بین کالاهای اساسی، رتبۀ سوم را دارد و دولت برای کاهش هزینۀ خود و کنترل مصرف دارو از سال 1376 تاکنون، نسبت‌به حذف تدریجی یارانۀ برخی از داروها اقدام کرده است (‌Ghasemi & Reis zadeh, 2016). با توجه به محدود‌بودن بودجۀ دولت در ارتباط با اختصاص یارانه به داروها و با توجه به اینکه در فرآیند مذکور، یارانه بین داروها سرشکن می‌شود، سهم یارانه‌ای که به داروهای خاص وارداتی تخصیص داده می‌شود بسیار کم است و بنابراین نمی‌توان همۀ نیازهای دارویی بیماران خاص را تأمین کرد و بسیاری از آنها به‌علت نرسیدن دارو با خطر مرگ مواجه می‌شوند. اگر یارانه‌ها به‌طور یکسان بین تمامی اقلام دارویی پخش شود، حجم وسیعی از یارانه‌های اختصاصی بدون اینکه به دست افراد نیازمند برسد، از‌طریق پدیده‌هایی مانند قاچاق، مصرف غیرمنطقی دارو و خود‌درمانی به هدر می‌رود و این اتلاف وسیع منابع مالی کشور سبب می‌شود که دولت توانایی تأمین نیازهای دارویی همۀ مردم کشور را نداشته باشد؛ از‌جمله پیشنهادهای سیاستی که در رابطه با بیمه در این مطالعه آمده است، تشویق سازمان‌های بیمه‌گر برای انجام تحلیل‌های هزینه-اثربخشی برای تحت پوشش قرار دادن داروهاست (‌Ebadi & Ghavam, 2010). در عین حال با حذف یارانۀ دارو و با توزیع متناسب در سطح کشور، این مزیت‌ قوت می‌یابد تا با واقعی‌کردن قیمت دارو و انتقال بار مالی دولت به‌سمت بیمه‌ها، کسری بودجۀ دولت‌ کاهش یابد. از موارد زیر‌بنایی برای اجرای این سیاست، توسعۀ بیمه‌های درمانی و تحت پوشش قرار دادن همۀ مردم است. بنابراین برای اینکه هدفمندسازی یارانه‌های سلامت‌ کارایی لازم را نداشته باشند، ابتدا باید نظام جامع و یکپارچۀ بیمه و تأمین اجتماعی در کشور فراهم شود
(‌Andayesh et al., 2011)‌.

h.               2-3 تأثیر بیمه بر مصرف دارو

براساس مطالعه‌ای در آمریکا، به این نکات اشاره شده است که شرکت‌های بیمه به‌دنبال مدیریت‌کردن استفاده از داروهای تخصصی، از‌طریق محدودیت‌های تجویز پزشک و مصرف برای بیماران به‌جای انکار پوشش آنها هستند و این مدیریت مصرف توسط بیمه، در معرض داروهای نامناسب قرار گرفتن بیماران را محدود می‌کند و کاهش هزینه‌های درمان، به‌وسیلۀ طرفداری از محصولات قیمت پایین را در پی دارد (Robinson & Howell, 2014).

پژوهشی،‌ نظام قیمت‌گذاری و بیمۀ دارو را در ایران و کشورهای استرالیا، انگلستان، آلمان، اسپانیا و فرانسه به‌منظور سازمان‌دهی وضعیت قیمت‌گذاری و بازپرداخت هزینه‌های دارو مقایسه کرده است. طبق یافته‌های این پژوهش، در بیشتر کشورهای‌ مطالعه‌شده، ساختار تصمیم‌گیری به‌صورت کمیته‌های مشترک بین وزارت بهداشت و نظام بیمه است. همچنین کنترل مصرف دارو از‌طریق اعمال محدودیت‌ها و مشوق‌ها برای پزشکان و داروسازان و کنترل هزینه با مذاکره، تعیین قیمت براساس حجم فروش، کاهش اجباری قیمت، دریافت تخفیف از تأمین‌کنندگان، توزیع‌کنندگان و داروخانه‌هاست (‌Delgoshaei et al., 2006)‌.

  چالش‌هایی مانند صرف یارانه‌های مستقیم و برنامۀ انتقال آن به سازمان‌های بیمه‌گر و بودجۀ محدود سازمان‌های بیمه‌گر برای بازپرداخت هزینه‌های دارویی لزوم بازنگری در ساختار بیمۀ دارویی، سیاست‌ها و مقررات انتخاب داروهای مورد تعهد بیمه، قیمت‌گذاری و مصرف منطقی دارو را دو چندان می‌کند. ممانعت از ورود داروهای جدید به فهرست سازمان‌های بیمه‌گر، اصلی‌ترین راهکار نظام بیمۀ دارویی ایران برای جلوگیری از رشد هزینه‌های دارویی بوده است. داروهای موجود در لیست بیمه، در موارد بسیاری اهمیت و اولویت بالایی ندارند، در حالی که داروهای مهم از‌نظر درمانی‌ گران‌قیمت، خارج از لیست‌اند. همچنین تمایز قائل نشدن میان داروهای گوناگون از‌نظر میزان و سطح بازپرداخت هزینه‌های دارویی نیز، از نقص‌های نظام بیمۀ دارویی ایران است. سازمان‌های بیمه‌گر نقش مؤثری در منطقی و کم‌هزینه‌کردن نسخ دارویی با نظارت بر تجویز و نسخۀ پزشکان دارند. میزان مشارکت در هزینۀ دارو در هر کشور به‌گونه‌ای طراحی شده است که ضمن جلوگیری از ارائۀ داروی مجانی به بیماران سرپایی، بیماران با پرداخت‌های سرسام‌آور دچار مشکلات اقتصادی نمی‌شوند. در سطح داروخانه نیز راهکارهای انتخابی برای ارائۀ داروهای ارزان‌تر به بیماران، شامل معافیت از ارائۀ تخفیف به بیمه‌ها در صورتی که داروی ژنریک بفروشند، تعیین سود بیشتر برای داروهای ژنریک و اجازۀ جایگزینی داروی ژنریک به‌جای برند در نسخ است. در این مقاله به این نکته اشاره شده است که از نقص‌های نظام بیمۀ دارویی ایران، نبودن راهکارهای تشویقی تجویز منطقی دارو برای داروخانه‌ها و پزشکان است‌ (‌Delgoshaei et al., 2006)‌. ‌

i.                 2-4 تأثیر شرکت‌های توزیع، داروخانه‌ها، پزشکان و خود‌درمانی بر مصرف دارو

از‌جمله مواردی که باعث افزایش هزینه‌های دارویی می‌شود، عبارت است از: تبلیغات مستقیم برندهای جدید دارو به مصرف‌کننده (‌Mousnad et al., 2014).

نتایج آزمون همبستگی پیرسون در یکی از مطالعات در ایران نشان داده است که بین هزینه‌های دارویی و تعداد پزشک، تعداد ویزیت، تعداد نسخ، تعداد داروخانه و تعداد نسخ دارویی، ارتباط معنی‌دار قوی وجود داشته‌ و با افزایش هریک از متغیرها، هزینه‌های دارویی به‌طور معنی‌داری افزایش یافته است. همچنین طبق نتایج این مطالعه، بیماران با افزایش هزینه‌های دارویی، مراجعۀ خود به پزشک را کاهش داده‌اند که در سیستم بهداشتی-درمانی این کاهش مناسب نیست و نشان می‌دهد بیماران به‌علت بار مالی از سلامت خود و بهبود آن گذشته‌اند. برای بهینه‌سازی هزینه‌های دارویی، عواملی همچون سیاست‌های کارآمد برای کنترل مصرف دارو از‌جمله افزایش قیمت‌ها، بازنگری در برنامه‌های بازپرداخت هزینه‌های دارویی، افزایش سهم پرداخت مصرف‌کننده و اصلاح الگوی تجویز دارو توسط پزشکان و اصلاح و بازنگری داروهای تحت پوشش بیمه‌ مؤثر است (‌Ghasemi & Reis zadeh, 2016).

در مطالعه‌ای که در مالزی انجام شده است، به این نکته اشاره شده است که کاهش قیمت پایۀ دارو بدون کنترل سود توزیع‌کنندۀ دارو ممکن است باعث افزایش سود برای خرده‌فروشان و داروسازان شود، بدون اینکه هزینه‌های درمانی مردم کاهش پیدا کند (‌Babar et al., 2007)‌.

مطالعه‌ای در رابطه با تجویز غیر منطقی داروی سرطان پستان، به‌عنوان یک بیماری صعب‌العلاج، عدم وحدت رویه در درمان بیماران مبتلا با دارو از سوی متخصصان،‌ توافق‌نکردن در میزان اثربخشی دارو در میان متخصصان کشور و ناآگاهی مردم و بیماران و وجود انتظارات غیر واقعی نسبت‌به اثربخشی دارو و تحت فشار قرار دادن پزشک معالج برای تجویز غیر ضروری‌ را از‌جمله مواردی برشمرده است که باعث تجویز غیر منطقی می‌شود‌ (Rouhollahi et al., 2013) مقاله‌ای با عنوان «ارزیابی الگوهای تجویز دارو در نسخه‌های دندان‌پزشکان شهر یزد»، با تأکید بر این نکته نوشته شده است که نسخه‌نویسی دندان‌پزشکی زمینه‌ای برای درمان مشکلات بالینی نظیر درد و عفونت فراهم می‌کند. در این مقاله ذکر شده است که خطاهای تجویز دارو ممکن است باعث عوارض جانبی برای بیمار و در بدترین حالت ممکن، حتی منجر به مرگ بیمار شود. بنابراین دندان‌پزشکان باید با الگوهای منطقی تجویز دارو آشنا باشند (‌Khodadadi et al., 2021)‌.

یکی از روش‌های کنترل مصرف، اعمال محدودیت‌ها و مشوق‌ها برای داروسازان است. با وجود تنوع بالای تأمین‌کنندگان دارو که موجبات رقابت را فراهم می‌کند، به‌علت تعیین و تثبیت قیمت، تأمین‌کنندگان به‌جای رقابت در کاهش قیمت، که به نفع بیماران خواهد بود، در ارائۀ شرایط پرداخت رقابت می‌کنند که بیشتر به نفع داروخانه‌دار است (‌Delgoshaei et al., 2006)‌.

در مقاله‌ای با عنوان «شیوع و عوامل مرتبط با خوددرمانی در پیشگیری از کووید 19 در سالمندان»، به این موضوع اشاره شده است که مصرف خودسرانۀ دارو یکی از مشکلات حاد بهداشتی است. این پدیده باعث عواملی همچون افزایش سرانۀ مصرف دارو، مقاومت دارویی، نبود درمان بهینه، مسمومیت‌ها، عوارض ناخواسته و ... می‌شود ‌ (‌Heshmatifar et al., 2021).

جنتیان و همکاران[ii] (2019) در پژوهشی یک مدل برای بهینه‌سازی شبکۀ توزیع دارو ارائه‌ و از الگوریتم‌های تکاملی چند هدفه برای حل آن استفاده کرده‌اند. این مدل پیشنهادی در شرکت داروپخش اجرا شده است و نتیجۀ کلی این مطالعه به این صورت ارائه شده است: شرکت‌های توزیع دارو با استفاده از مدل این پژوهش، قادر به تصمیم‌‌گیری‌های استراتژیک و تاکتیکی با کمترین هزینه و زمان، فراهم‌کردن اشتغال در مناطق محروم‌تر و کاهش ایجاد گازهای خطرناک می‌شوند.

کوهستانی و همکاران[iii] (2021) در مقاله‌ای، مدل بهینۀ تهیۀ دارو را با استفاده از داده‌کاوی ارائه کرده‌اند. براساس نتایج این مطالعه، درصد کمی از بیمارستان‌ها، برای مدیریت تهیۀ دارو برنامه‌ریزی می‌کنند. در این مطالعه به مدیران بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها پیشنهاد شده است که در مدیریت واحدهای متبو‌عشان، از داده‌کاوی استفاده کنند‌.

j.                 3- روش پژوهش

در این مطالعه ابتدا عوامل مؤثر بر مصرف دارو براساس مطالعات پیشین گردآوری و در جدول (1) ارائه شده است. در ادامه با استفاده از رویکرد سیستم‌های دینامیکی روابط علت و معلولی بین عوامل، نمودار جریان و سناریوهای پیشنهادی بررسی شده است.

مبنای پویایی‌های سیستم بر این اصل استوار است که ساختار سیستم باعث بروز رفتار می‌شود. این نوع نگرش بسیار مهم است؛ زیرا به‌جای آنکه تنها بعضی از عوامل را در نظر بگیریم و تأثیر آنها را بشناسیم، کل سیستم و روابط اجزای آن را با یکدیگر ‌مشاهده می‌کنیم. مدل‌های پویایی‌های سیستم برای مسائل مربوط به سلامت جامعه، از سال 1970 برای مطالعۀ همه‌گیری بیماری قلبی، دیابت، ایدز و...، ظرفیت مراقبت‌های بهداشتی، گردش بیمار در اورژانس و مراقبت‌های طولانی، مراقبت دندان، سلامت روان، گنجایش مراقبت سلامت و ترخیص بر‌اساس جمعیت در حوزه‌هایی مانند برنامه‌ریزی سازمان حفظ سلامت‌ استفاده شده است و (‌Hoomer & Hirsch, 2006).

پویایی‌های سیستم یک روش مدل‌سازی تحلیلی است (‌Brailsford, 2008). مدل‌های «‌پویایی‌های سیستم» در حال حاضر طیف وسیعی از حوزه‌ها را در رابطه با مسائل اجتماعی شامل سلامت‌، انرژی‌، محیط زیست‌، خدمات اجتماعی‌، کمبود منابع طبیعی‌، امنیت و بسیاری حوزه‌های مرتبط دیگر‌ پوشش می‌دهد
Ghaffarzadegan et al., 2011))‌‌.

                                                                                      i.            جدول 1- عوامل مؤثر بر مصرف دارو

1. Table1- Effective factors on drug consumption

k.               4- مطالعۀ کاربردی و یافته‌ها

l.                 4-1 مرز مدل

مرز مدل با تعیین‌کردن متغیرهای درونزا، برونزا و متغیرهای صرف‌نظر‌شده تعیین می‌شود. مرز مدل این مطالعه در جدول (2) ارائه شده است.

                                                                                                      i.            جدول 2- مرز مدل

1. Table 2- Model boundary

m.             4-2 نمودار علت و معلولی مصرف دارو

در شکل‌های 1 تا 4 نمودار علت و معلولی مصرف دارو و زیر‌حلقه‌های این سیستم بررسی خواهد شد.   

شکل 1- نمودار علت و معلولی مصرف دارو

Fig. 1- Causal diagram of drug consumption

هر مدل علت و معلولی، دارای حلقه‌های متعددی است که در این مدل نیز حلقه‌های گوناگونی وجود دارد که برخی از آنها شرح داده خواهد شد. در حلقۀ تعادلی B₁ که در شکل 2 ارائه شده است، با افزایش‌یافتن قیمت دارو، بازپرداخت بیمه افزایش خواهد یافت که در پی آن هزینه‌های کلی بیمه نیز بالا می‌رود، دولت برای جلوگیری از ضربه‌خوردن صنعت بیمه، یارانۀ دارو را بالا خواهد برد، افزایش یارانۀ دولت برای دارو باعث می‌شود که قیمت دارو کاهش یابد.        

شکل2- حلقۀ تأثیر بازپرداخت بیمه بر قیمت دارو

Fig.2- loop of effect of insurance refund on drug price

یکی از عوامل تأثیرگذار بر مصرف دارو، تجویز پزشک است. در حلقۀ تعادلی B₄ که در شکل 3 ارائه شده است، با افزایش تجویز پزشک، مصرف دارو زیاد می‌شود، مصرف دارو که افزایش یابد، هزینه‌های بیمه افزایش می‌یابد و در پی آن، بیمه سخت‌گیری بیشتری با نظارت بر تجویز پزشکان خواهد داشت. افزایش نظارت بیمه بر تجویز پزشک، باعث خواهد شد که تجویز پزشک اصولی و کمتر شود.

یکی از مباحث مهم در سیستم‌های سلامت، بحث‌های هزینه‌ای بیمار است که در شکل 4 ارائه شده است. تجویز پزشک که افزایش یابد، در پی آن مصرف دارو نیز افزایش خواهد یافت. افزایش مصرف دارو، هزینه‌های مصرف‌کننده را زیاد می‌کند که این افزایش باعث کاهش پیگیری درمان توسط بیمار خواهد شد. افزایش پیگیری درمان توسط بیمار، معالجه یا کنترل بیماری را افزایش خواهد داد و در نتیجه باعث کاهش تجویز پزشک خواهد شد.  

n.               4-3 نمودار جریان

نمودار جریان، کامل‌ترین نمودار در مدل‌سازی با استفاده از رویکرد سیستم‌های دینامیکی است و تقریباً تمامی جزئیات لازم را برای نوشتن معادلاتی دارد که در شبیه‌سازی به کار می‌رود. برای ترسیم نمودار جریان ابتدا لازم است نوع متغیرها مشخص شود. متغیرها در مدل‌های سیستم دینامیک به سه دستۀ متغیر سطح (حالت)، متغیر نرخ (جریان) و متغیر کمکی دسته‌بندی می‌شوند. متغیرهای سطح متغیرهایی‌اند که در آنها انباشتگی به وجود می‌آید و در هر لحظه ‌ اندازه‌گیری‌شدنی‌اند. ‌ متغیرهای وارد یا خارج‌شونده از متغیر سطح متغیر نرخ است که در یک بازۀ زمانی مشخص ‌ اندازه‌گیری‌شدنی‌اند و متغیرهای کمکی جزئیات یک سیستم را تعریف می‌کنند. در جدول 3 نوع متغیرها مشخص شده است. در ادامه و در شکل 5، نمودار جریان مصرف دارو ارائه شده است.

                                                                                         i.            جدول 3- متغیرهای نمودار جریان

1. Table 3- variables of flow diagram

شکل 5- نمودار جریان مصرف دارو

Fig.5- diagram of drug consumption flow

در این مطالعه برای نوشتن معادلات و اجرای شبیه‌سازی، لازم است یک نوع دارو به‌عنوان مطالعۀ موردی انتخاب شود که کپسول آموکسی سیلین به این منظور انتخاب شده است.

o.               4-3-1 مطالعۀ موردی (کپسول آموکسی سیلین) و انتخاب داده‌ها

در این مطالعه، برای اجرای شبیه‌سازی به یک دارو و داده‌های مرتبط با مصرف آن، نیاز است برای منظور کپسول آموکسی سیلین‌ مطالعه شود. 

  کپسول آموکسی سیلین دومین داروی پر‌مصرف در ایران است (‌ISNA, 2013)‌‌. برطبق آمارهای موجود، سرانۀ مصرف داروها در ایران به‌علت فرهنگ حاکم و ارزانی نسبی دارو، در سطح بالایی قرار دارد و 4 برابر متوسط جهانی است. متأسفانه آنتی‌بیوتیک‌ها از شایع‌ترین داروهای‌ استفاده‌شده به‌صورت نابجا هستند که علاوه بر ایجاد مقاومت میکروبی در سطح جامعه، سبب تحمیل هزینه‌های سنگین و بیهوده بر بیمار و سیستم دارو و درمان کشورها می‌شوند. روند تجویز و مصرف بی‌رویۀ آنتی‌بیوتیک‌ها، از مهم‌ترین معضلات جامعۀ پزشکی عصر حاضر به شمار می‌آید و علاوه بر تأثیر مستقیم در سلامتی جامعه، از بعد اقتصادی نیز ‌ تأمل‌شدنی است (‌Hosseinzadeh et al., 2016). تجویز غیرمنطقی آنتی‌بیوتیک‌ها به‌ویژه مصرف بی‌رویۀ آنها، باعث افزایش گونه‌های مقاوم باکتریایی در عفونت‌های بیمارستانی و بروز عوارض خطرناک، اما‌ اجتناب‌شدنی می‌شود که پیامد آنها تحمیل خسارات مالی و بالینی جبران‌ناپذیر بر سیستم بهداشتی است (‌Hajebi et al., 2005).‌ تجویز غیرمنطقی آنتی‌بیوتیک‌ها، عواقبی مانند بروز عوارض جانبی ناخواسته، طولانی‌شدن مدت‌زمان اقامت بیماران در مراکز درمانی، افزایش هزینه‌های بستری، افزایش خطر ابتلا به عفونت‌های ثانویه و ظهور ارگانیسم‌های مقاوم را در پی دارد (‌Farzadi et al., 2020).

باتوجه به مطالب ارائه‌شده دربارۀ مصرف بالای این نوع آنتی‌بیوتیک و مضراتی که مصرف بی‌رویۀ آنتی‌بیوتیک‌ها‌ ‌ در پی دارند، انتخاب کپسول آموکسی سیلین به‌عنوان داروی‌ مطالعه‌شده، ‌دارای اهمیت ویژه‌ای از حیث کنترل مصرف این دارو است.

p.               4-4 اعتبارسنجی مدل

اعتبارسنجی مدل‌های سیستم‌های دینامیکی، فرآیندی مشخص برای کسب اطمینان نسبت‌به مطلوبیت و سودمندی است. هدف اصلی در اعتبارسنجی این است که مدل‌ساز با آزمایش‌هایی که انجام می‌دهد، نسبت‌به مدلی که ساخته است اطمینان بیشتری به دست آورد. نخستین گام برای تعیین اعتبار یک مدل، قضاوت دربارۀ تناسب آن با هدف مدنظر مطالعه است. در این پژوهش دو آزمون برای سنجش اعتبار مدل ارائه می‌شود. آزمون‌ها عبارت‌اند از: آزمون تأیید ساختار و آزمون حدی.

q.               4-4-1 آزمون تأیید ساختار مدل مصرف دارو

سؤالی که در این نوع آزمون باید بررسی شود، این است که «آیا مرتبط‌ترین ساختارهای سیستم در جهان واقعی، مدل‌سازی شده‌اند؟»‌ در این پژوهش براساس مطالعات پیشین و نظرات خبرگان، مرتبط‌ترین مدل در رابطه با مصرف دارو ارائه شده است.

r.                4-4-2 آزمون شرایط حدی مدل مصرف دارو

در آزمون حدی باید به این سؤال پاسخ دهیم که «اگر معادلات مدل در معرض مقادیر حدی، ولی امکان‌پذیر متغیرها قرار بگیرند، معنادار باقی خواهند ماند؟» در این پژوهش فرض می‌کنیم‌ ضریب بازپرداخت بیمه برای کپسول آموکسی سیلین، صفر در نظر گرفته شود. در شکل‌های 6 و 7 نتایج آزمون حدی بر‌ این مدل را مشاهده خواهیم کرد.

شکل 6- نمودار هزینه‌های بیمه در آزمون شرایط حدی

Fig.6. diagram of insurance costs in extreme condition test

شکل 7- نمودار مصرف دارو در آزمون شرایط حدی

Fig.7. diagram of drug consumption in extreme conditions test

براساس شکل 6، وقتی ضریب بازپرداخت بیمه برای کپسول آموکسی سیلین صفر شود، هزینه‌های بیمه برای این دارو نیز صفر خواهد شد و بیمۀ نظارتی بر مصرف این دارو نخواهد داشت و هما‌ن‌طور که در شکل 7 مشاهده می‌کنیم، مصرف دارو با شیب زیادی در حال افزایش می‌یابد.

s.                4-5 شبیه‌سازی و سناریو‌‌پردازی

پس از رسم نمودار جریان و مشخص‌شدن نوع متغیرها، معادلات براساس نوع متغیر و روابط موجود بین متغیرها نوشته و به هر عامل واحدی نسبت داده شد.

پس از اطمینان از صحت معادلات و پارامترها، شبیه‌سازی با افق زمانی 10 سال و گام زمانی یک اجرا شد.

اهداف سناریوپردازی:

• جلوگیری از مصرف بی‌رویۀ آنتی‌بیوتیک‌ها؛
• جلوگیری از افزایش ناگهانی قیمت به‌نحوی که مصرف‌کننده توانایی تهیۀ دارو را داشته باشد؛
• کاهش هزینه‌های بیمه؛
• کاهش هزینه‌های دولت.

t.                 4-5-1 سیاست‌گذاری و سناریوهای پیشنهادی

در حالت پایه درصد بازپرداخت بیمه 30درصد است، همچنین درصد یارانۀ دولت براساس هزینه‌های مصرف‌کننده و هزینه‌های بیمه به ترتیب 30درصد و 20درصد است‌ (Current) (در حالت پایه فرض بر این است که دولت براساس هزینه‌های مصرف‌کننده و بیمه اقدام به تخصیص یارانه به دارو کند).

سناریوی اول: در این سناریو فرض می‌کنیم که درصد بازپرداخت بیمه از 30درصد (حالت پایه) به 15‌درصد برسد، یعنی بیمه تنها 15درصد از قیمت دارو را پرداخت کند (Run1). در این سناریو با توجه به بالا‌بودن مصرف کپسول آموکسی سیلین و بالا‌بودن هزینه‌های بیمه برای این دارو، فرض بر این است که درصد بازپرداخت بیمه کاهش پیدا کند. در این شرایط بیمه درصد کمتری از قیمت دارو را پرداخت می‌کند و مصرف‌کننده مجبور به پرداخت بخش بیشتری از قیمت دارو می‌شود.

سناریوی دوم: در این سناریو فرض می‌شود که درصد یارانۀ دولت براساس هزینه‌های بیمه از 20‌درصد به 10درصد کاهش یابد (Run2).

سناریوی سوم: در این سناریو فرض می‌شود که درصد یارانۀ دولت براساس هزینه‌های مصرف‌کننده از 30درصد به 20درصد کاهش یابد (Run3).

مقایسۀ سناریوها: اکنون برای مقایسۀ بهتر، نتایج شبیه‌سازی برای حالت پایه و سه سناریوی پیشنهادی در نمودارهای شمارۀ 8 تا 11 ارائه می‌شود. 

شکل 8- مقایسۀ مصرف دارو در حالت پایه و سناریوها

Fig.8.Comparison drug consumption in base condition and scenarios

در شکل 8، نتایج مصرف دارو در حالت پایه و سه سناریو با هم مقایسه شده است. مصرف دارو در شرایط حالت پایه، سناریوی دوم و سناریوی سوم، تقریباً با هم برابر است و شیب نمودارها تا سال هفتم صعودی است و بعد از آن، شیب نمودار تقریباً ثابت می‌شود. مصرف دارو در شرایط سناریوی اول نیز، تا سال پنجم با بقیۀ سناریوها برابر است و بعد از آن سطح نمودار سناریوی اول بالاتر از بقیۀ سناریو‌ها‌ و شیب نمودار تا پایان دورۀ زمانی صعودی است.

شکل 9- مقایسۀ قیمت دارو در حالت پایه و سناریوها

Fig.9 .Comparison drug price in base condition and scenarios

در شکل 9، قیمت داروها با هم مقایسه شده است. براساس این شکل، قیمت دارو در سناریوهای مختلف تفاوت‌های اندک و رفتار یکسانی دارند. اما سطح نمودار قیمت در شرایط سناریوی سوم از بقیه بالاتر و سطح نمودار در شرایط سناریوی اول از بقیه پایین‌تر است. همچنین نمودار قیمت دارو در سناریوی دوم با تفاوت اندکی از حالت پایه بیشتر است.

شکل 10- مقایسۀ هزینه‌های بیمه در حالت پایه و سناریوها

Fig.10. Comparison insurance costs in base condition and scenarios

در شکل 10 هزینه‌های بیمه با هم مقایسه شده است. سطح نمودار در شرایط سناریوی اول بعد از سال اول، پایین‌تر از بقیۀ نمودارهاست که هرچه به دورۀ زمانی اضافه می‌شود، این اختلاف بیشتر می‌شود. همچنین نمودار سناریوی اول صعودی است و شیب کمتری نسبت‌به بقیۀ نمودارها دارد. بقیۀ نمودارهای سناریوی دوم و سوم و همچنین حالت پایه، تقریباً رفتار یکسانی داشتند و سطح نمودار در حالت سوم از بقیه بالاتر‌‌ است.

در شکل 11، نمودارهای یارانۀ دولت در سناریوهای مختلف و حالت پایه مقایسه شده است. یارانۀ دولت در سناریوی اول بالاتر از بقیۀ سناریوهاست و با شیب زیادی در حال افزایش است. نمودار بقیۀ سناریو‌ها، رفتار یکسانی داشته و سطح نمودار در حالت پایه از نمودار سناریوی دوم و سوم بالاتر است. و نمودار سناریوی دوم نیز بالاتر از سناریوی سوم است.

شکل 11- مقایسۀ یارانۀ دولت در حالت پایه و سناریوها

Fig.11. Comparison government subsidy in base condition and scenarios

u.               5- بحث

پس از تعریف سناریوهای مختلف، شبیه‌سازی و مقایسۀ سناریوها، نوبت به انتخاب بهترین سناریو می‌رسد. براساس مقایسۀ سناریوها، سناریوی دوم (Run2) (در این سناریو فرض می‌شود که درصد یارانۀ دولت براساس هزینه‌های بیمه از 20درصد به 10درصد کاهش یابد) به‌عنوان بهترین سناریو انتخاب می‌شود؛ زیرا براساس مشاهدۀ نمودارها، این سناریو باعث کاهش یارانۀ دولت و کاهش مصرف شده است، در حالی که افزایش قیمت شیب مناسب‌تری دارد (تفاوت زیاد شیب قیمت ممکن است باعث شوک قیمتی در بازار شود). همچنین هزینه‌های مصرف‌کننده و بیمه در سناریوی دوم نسبت‌به حالت پایه افزایش کمتری در مقایسه به سناریوی سوم نسبت‌به حالت پایه دارد. بنابراین توصیه می‌شود دولت درصد یارانه را براساس هزینه‌های بیمه کاهش دهد، در این صورت قیمت دارو مقدار کمی بدون شوک قیمتی افزایش خواهد یافت که موجب می‌شود مردم کمتر به درمان‌های خودسرانه و اصرار به مصرف آنتی‌بیوتیک رو بیاورند. از طرفی سازمان‌های بیمه موظف خواهند شد برای کاهش هزینه‌های خود، نظارت بیشتری بر‌ نسخه‌ها و فروش داروخانه‌ها داشته باشند.

در این مطالعه نگاه کلان و همه‌جانبه‌ای به موضوع مصرف دارو و عواملی شده است که در کنترل مصرف دارو ‌ نقش ویژه‌ای دارند و همچنین روابط پویای بین این عوامل نیز، در نظر گرفته شده است. در مطالعات قبلی فقط تأثیر و یا روابط برخی از این متغیرها بر مصرف دارو بررسی و در‌واقع هرکدام از متغیرهای مؤثر بر مصرف دارو به‌طور گسترده بررسی شده‌اند. در این پژوهش و همچنین دیگر مطالعات اشاره‌شده در این پژوهش، تأکید بر نقش کلیدی دولت و بیمه‌ها بر کنترل مصرف دارو است. داروی‌ مطالعه‌شده در این پژوهش، یک نوع آنتی‌بیوتیک است که دارای مصرف بسیار بالایی در ایران است‌. کپسول آموکسی سیلین نیازمند مدیریت مصرف است، وگرنه با توجه به مقاومت دارویی که ایجاد خواهد کرد، هزینه‌های بالایی را به سیستم سلامت کشور وارد خواهد کرد. پیشنهاد می‌شود سازمان‌های بیمه نظارت منطقی بر تجویز پزشک پزشکان و همچنین داروخانه‌ها داشته باشند تا‌ مصرف بی‌رویه را کنترل کنند. دولت همچنین باید داروها را براساس میزان دسترسی، قیمت، مصرف بی‌رویه و ... رتبه‌بندی کند و براساس آن به داروها یارانه تخصیص دهد. 

v.                6- نتیجه‌گیری

هدف اصلی این مطالعه، بررسی منطقی‌کردن مصرف دارو براساس نقش کلیدی یارانۀ دولت برای دارو و نقش نظارتی است که شرکت‌های بیمه به‌عنوان پرداخت‌کننده بخشی از هزینه‌های دارو بر عهده دارند‌. در این مطالعه ابتدا براساس مطالعات پیشین، عوامل مؤثر بر مصرف دارو شناسایی شده‌اند؛ سپس روابط علت و معلولی بین عوامل بررسی و ارائه ‌ و در‌نهایت نمودار جریان و شبیه‌سازی مدل در حالت پایه و در شرایط سناریوهای پیشنهادی ارائه شده است.

براساس نتایج مقایسه‌ای سناریوها، کاهش بازپرداخت بیمه (سناریو اول) برخلاف انتظار، باعث افزایش مصرف دارو می‌شود؛ زیرا با کاهش درصد بازپرداخت، هزینه‌های بیمه نیز کاهش می‌یابد و در‌نتیجه نظارت کمتری بر مصرف دارو خواهد داشت. بنابراین نظارت بیمه یکی از عوامل کلیدی در کنترل مصرف دارو است. تحت شرایط این سناریو، هزینه‌های مصرف‌کننده نیز افزایش می‌‌یابد؛ زیرا با اینکه قیمت دارو توجه چندانی نداشته است، اما مصرف دارو افزایش چشمگیری داشته و این باعث شده است که هزینه‌های بیمار نیز به میزان درخور توجهی افزایش یابد.

براساس نتایج به دست آمده از سناریوی دوم، یعنی کاهش درصد یارانه‌های دولت برای دارو بر مبنای هزینه‌های بیمه، باعث افزایش قیمت دارو با شیب کمتری خواهد شد؛ زیرا بیمه بخش کمتری از پرداخت قیمت دارو را بر عهده دارد و بخش عمدۀ قیمت (70درصد) توسط مصرف‌کننده پرداخت می‌شود، ولی‌ با این سناریو‌، مصرف‌ تاحدودی کنترل می‌شود و یارانۀ دولت (هزینه‌های دولت)‌ نیز کاهش می‌یابد، در حالی که هزینه‌های بیمه و مصرف‌کننده افزایش خیلی زیادی را نخواهند داشت.

نوآوری این مطالعه در نظر گرفتن عوامل مؤثر بر مصرف دارو و روابط علت و معلولی بین آنهاست که در مطالعات پیشین، نگاه کلی و ارائه و بررسی روابط بین متغیرها لحاظ نشده است. در نظر گرفتن عوامل مؤثر و روابط بین آنها باعث می‌شود‌ تغییرات هر متغیر بر دیگر متغیرها لحاظ شود و تصمیم منطقی و کاملاً بهینه‌ای گرفته شود. اگر دربارۀ مصرف دارو نگاه سیستمی به موضوع نشود و به‌طور مثال تنها عامل بیمه یا دولت یا فقط تجویز پزشک بر مصرف دارو لحاظ شود، نتیجۀ حاصل از مدل‌سازی و شبیه‌سازی تطابق زیادی با دنیای واقعی نخواهد داشت.

پیشنهادها برای تحقیقات آتی، در نظر گرفتن دیگر داروها برای مطالعۀ موردی مانند داروهای بیماری‌های مزمن (فشار خون، دیابت و ...) و مقایسۀ تجویز داروهای ژنریک و داروهای برند است.

[i] Zare Mehrjerdi et al.

[ii] Janatian et al.

[iii] Koohestani et al.