پیوندهای مفید
اخبار و اعلانات
آمار
| تعداد نشریات | 42 |
| تعداد شماره‌ها | 1,514 |
| تعداد مقالات | 12,479 |
| تعداد مشاهده مقاله | 24,743,809 |
| تعداد دریافت فایل اصل مقاله | 10,434,020 |
کارکرد ردیابی چشمی در تشخیص زودرس نقص خفیف شناختی (MCI) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| پژوهش های علوم شناختی و رفتاری | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مقاله 9، دوره 10، شماره 2 - شماره پیاپی 19، اسفند 1399، صفحه 117-128 اصل مقاله (892.88 K) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| نوع مقاله: مقاله پژوهشی | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| شناسه دیجیتال (DOI): 10.22108/cbs.2021.129220.1549 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| نویسندگان | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| اشکبوس اکبری1؛ ماه‌گل توکلی* 2؛ امیرحسن منجمی3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1کارشناسی ارشد روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2ستادیار گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران(نویسنده مسئول) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3استاد گروه مهندسی هوش مصنوعی، دانشکده مهندسی کامپیوتر، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| چکیده | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| تشخیص زودهنگام دمانس در سالمندان همواره دشوار بوده است. هدف پژوهش حاضر بررسی حرکات چشم سالمندان به‌منظور سنجش توانایی این ابزار در تشخیص زودرس نقص خفیف شناختی به‌عنوان مرحلۀ پیش‌درآمد دمانس است. بدین‌منظور، 60 نفر از سالمندان کانون بازنشستگان فرهنگیان شهر اصفهان به‌شکل دردَسترس انتخاب شدند و آزمون NUCOG به‌منظور غربال‌گری بر روی آنها انجام شد. سپس ۳ گروه 8نفره (سالم، مبتلا به دمانس و مبتلا به نقص خفیف شناختی) به‌شکل تصادفی انتخاب و در تکالیف ردیابی چشمی بررسی شدند. نتایج نشان داد سالمندان سالم بیشترین و سالمندان مبتلا به دمانس کمترین میزان توجه و یادآوری تصویر تکراری را در مکث دودقیقهای مبذول داشتند. افراد مبتلا به نقص خفیف شناختی به‌شکل معنی‌داری بین این دو طیف بودند (۰۱/۰>P). به نظر می‌رسد با کمک ردیابی چشمی بتوان به تشخیص سریع و کم‌هزینه‌ای برای نقص خفیف شناختی دست یافت. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| کلیدواژه‌ها | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| دمانس؛ نقص خفیف شناختی؛ حرکات چشم | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| اصل مقاله | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
در جوامع امروزی به‌علت ارتقای سطح بهداشت و سلامتی، تعداد سالمندان رو به افزایش است. طبق آمار به‌دست‌آمده حدود ۸۵۰میلیون نفر از جمعیت جهان را افراد سالمند بالای ۶۰ سال تشکیل می‌دهند. ازآنجایی‌که جمعیت اکثر کشورهای جهان رو به پیری است، این قشر در آیندۀ نه‌چندان دور، درصد زیادی از جمعیت را به خود اختصاص خواهند داد؛ بنابراین، برنامه‌ریزی برای فهم دقیق‌تر فرایندهای عصب‌ـ‌روان‌شناختی و نحوۀ گذار از یک مغز سالم به مغزی فراموش‌کار و نامطمئن لازم است. سالمندان، آسیب‌پذیری بالایی دربرابر شرایط محیطی ناسالم دارند و توانایی سازگاری در تعدادی از آنها به‌دلیل ضعف جسمانی و شناختی نسبت به گذشتۀ آنها افت ملایمی می‌کند. اگرچه سالمندان مصداق پرورش‌دهندگی، تجربه و خرد در جامعه هستند، ضعف و بیماری آفت سالمندی است و آنها را از کارکردهای سازنده و مولّد خود برای جامعه دور می‌کند. این قشر روبه‌رشد در این مرحله از زندگی مستعد ابتلا به بیماری‌هایی هستند که ناشی از سن و بدکارکردی‌های طبیعی بدن است. همچنین، افراد سالمند نسبت به گروه جوان به‌دلیل استفادۀ بیشتر از دارو‌ها در معرض عوارض دارویی بیشتری هم قرار می‌گیرند (کریستانی، مسوتی، کوراتی[1] و همکاران، 2019). دورۀ سالمندی با شروع بعضی بیماری‌ها مثل دمانس[2]، دیابت، فشار خون، بیماری‌های قلبی‌عروقی، و عودِ بعضی دیگر از بیماری‌هایی که در دورۀ میانسالی، فرد به آنها توجه چندانی نداشته، همراه است. غالباً در سالمندان پاتولوژی[3]های نهفته‌ای وجود دارد و درصورتی‌که آسیب یا ضایعۀ دیگری به آنها اضافه شود، بروز می‌کند (سمندری، 1392). دمانس هم یکی از بیمار‌های اصلی سالمندی است و با افزایش هر سال به سن سالمند، احتمال درگیرشدن با آن نیز بالا می‌رود. تشخیص‌گذاری دمانس براساس نمره به‌دست‌آمده در آزمون NUCOG صورت می‌گیرد؛ به‌طوری‌که نمرات کمتر از 75 نشان‌دهندۀ ابتلا به دمانس است. پژوهش‌ها نشان داده است اگر برای دمانسِ درمان‌شدنی در مراحل اولیۀ آن مداخله‌ای صورت نگیرد، آسیب مغزی برگشت‌ناپذیر می‌شود؛ بنابراین، تشخیص زودهنگام و به‌موقع زوال عقل و فهم عناصر و مؤلفه‌های شناختی که در این دورۀ پیش‌درآمدی[4]، آسیب بیشتری می‌بیند، در روند بازگشت‌پذیری و درمان بسیار مؤثر و مهم است. به‌عبارتی صحیح‌تر، دورۀ طلایی تشخیص‌گذاری و شروع درمان برای دمانس بسیار حائز اهمیت است و نباید مغفول واقع شود. یکی از شایع‌ترین انواع دمانس، آلزایمر (AD) است که دورۀ ۱۰ تا ۱۵ساله دارد که با فراموش‌کاری‌های جزئی شروع می‌شود و با ازدست‌دادن کلیۀ توانایی‌های کلامی، ناتوانی در کنترل ادرار و ازدست‌دادن مهارت‌های روانی‌ـ‌حرکتی، خاتمه می‌یابد (ویلز، بیکن و انگلبورگ[5]، 2020). این طیف وسیع تغییرات، مرزبندی بین سالمندی سالم را با فردی که به دمانس از نوع آلزایمر مبتلاست، دشوار کرده است. به‌نوعی، تبیین مرحلۀ گذار از سالمندی طبیعی به دمانس، به‌علت وجود مرز‌های شناختی و پاتولوژیک مبهم بین این دو، مشکل به نظر می‌رسد. پژوهشگران یکی از مراحل پیش‌درآمد برای دمانس را بیماری نقص خفیف شناختی[6] (MCI) می‌دانند که نقصان حافظه را در برمی‌گیرد؛ ولی نه به‌اندازه‌ای که ملاک‌های لازم برای تشخیص‌گذاری دمانس را برآورده کند و نه به‌اندازه‌ای که در سالمندان سالم شایع باشد. براساس آزمون NUCOG افرادی مبتلا به نقص خفیف شناختی تشخیص‌گذاری می‌شوند که نمراتی بین 85-75 داشته باشند. به‌نوعی، نقص خفیف شناختی پلی بین سالمندی سالم با همۀ فراموش‌کاری‌های معمول و سالمندی مبتلا به دمانس با سیری پیش‌رونده و تخریب‌گر است. پژوهش‌ها نشان داده است افراد مبتلا به MCI با گذشت هر سال ۶ تا ۱۵درصد احتمال دارد که به دمانس مبتلا شوند. البته دراین‌بین، افرادی هم هستند که از نقص خفیف شناختی به حالت طبیعی بازگشت می‌کنند. بااین‌حال، اکثر فراتحلیل‌ها نشان می‌دهد ۳۰ تا ۵۰درصد از افراد مبتلا به MCI در طی ده سال بعدی به دمانس مبتلا می‌شوند (لوگان، منزانارز، زولا[7] و همکاران، 2011). رفتار حرکات چشم می‌تواند ابزاری قدرتمند برای کشف مرتبۀ بالاتر فرایندهای شناختی باشد که مدت‌هاست مورد توجه پژوهشگران برای تشخیص بیماری اسکیزوفرنی (لوی، سرنو، گودینگ[8] و همکاران، 2011؛ داویش، بکاش، اینهاوزر[9] و همکاران، 2016؛ کلکبک، اوهرمان و هتزل[10]، 2005) و حتی افسردگی (سانچز، واسکز، مارکر[11] و همکاران، 2013) قرار گرفته و هم‌اکنون در تشخیص اختلالات عصب‌شناختی فرض سودمندی آن سنجیده می‌شود. ردیابی چشمی، ظرفیت این را دارد تا با حساسیت، فرایند بیماری و شدت اختلال شناختی را ارزیابی کند. برای چندین سال، پژوهشگران تلاش کرده‌اند تا آن نوع از حرکات چشم را که با برخی از نقص‌های شناختی در مراحل ابتدایی آلزایمر ارتباط دارد، مشخص کنند. ازطرف‌دیگر، نقص حرکات چشم می‌تواند ارزش‌های تشخیصی برای تعریف اولیۀ نقص خفیف شناختی داشته باشد. کما اینکه پژوهش‌هایی درجهت شفاف‌سازی ملاک‌های این بیماری صورت گرفته است و سعی شده ملاک‌های این اختلال مورد توافق اکثر بالینی‌گران قرار گیرد (پورتر، اوست، ویزر[12] و همکاران، ۲۰۰۶؛ ووکسیما، مک‌اووی، هالند[13] و همکاران، 2020). هدف پژوهش حاضر استفاده از روش ردیابی چشمی برای بررسی حرکات چشم هنگام انجام‌دادن تکالیف شناختی است تا تفاوت‌های بین افراد بیمار و سالم تبیین شود و همچنین این سؤال بررسی شود که: آیا می‌توان از داده‌های ردیابی چشمی به‌عنوان ابزار تشخیصی استفاده کرد؟
روش طرح پژوهش و شرکت‌کنندگان این پژوهش توصیفی از نوع مقایسه‌ای است که به ارزشیابی توانایی‌های شناختی سالمندان و تشخیص‌گذاری بر روی آنها و سپس بررسی حرکات چشم می‌پردازد. همچنین، هدف این پژوهش سنجش کارکرد ردیابی چشمی به‌منظور تشخیص زودهنگام نقص خفیف شناختی است. شرکت‌کنندگان در مرحلۀ غربال‌گری و تشخیص‌گذاری 60 نفر از سالمندان مراجعه‌کننده به کانون بازنشستگان فرهنگیان شهر اصفهان بودند که با روش دردسترس انتخاب شدند و پس از اجرای آزمون غربال‌گری NUCOG و تشخیص‌گذاری ابتدایی، 24 نفر به‌عنوان گروه نمونه بررسی شدند. سپس تکالیف مربوط به ردیابی چشمی برای همۀ آزمودنی‌ها در سه گروه با فرایند یکسان انجام شد. به‌طورکلی، نمونه شامل سه گروه بود:
محدودۀ سنی شرکت‌کنندگان از 55 تا 80 سال بود. ۷/۶۶درصد بین ۶۵-۵۵ سال و ۳/۳۳درصد بین 80-65 سال بودند. میزان تحصیلات افراد به‌ترتیب بیشترین به کمترین فراوانی، دیپلم (۷/۴۱درصد)، کاردانی (25درصد)، کارشناسی (25درصد)، کارشناسی ارشد (۲/۴درصد) و زیردیپلم (۲/۴درصد) بود. 75درصد شرکت‌کنندگان زن و 25درصد مرد بودند.
ابزار آزمون «مقیاس ارزیابی شناختی واحد روان‌پزشکی‌ـ‌عصبی[14]» (NUCOG): از آزمون NUCOG برای غربال‌گری و تشخیص بیماران پیش از گروه‌بندی استفاده می‌شود. آزمون NUCOG باتوجه‌به نیاز به ابزاری برای ارزیابی شناختی بیماران سرپایی و بستری در بخش‌های روان‌پزشکی ساخته شد (والتر فانگ، ولاکولیس، گیبز و لوید[15]، ۲۰۰۳). مقیاس NUCOG توان ﺑﺮرﺳﻲ شناخت را دارد و پنج زمینۀ توجه، حوزۀ دیداری‌ـ‌فضایی، حافظه، عملکرد اجرایی و زبان را با ۲۱ پرسش بررسی می‌کند. به‌کمک نمرات جداگانه برای هریک از پنج حوزۀ شناختی و با این پیش‌فرض که شناخت کلی در حوزه‌هایی کمابیش مستقل از هم توزیع شده است، این ابزار می‌تواند یک نیمرخ شناختی را فراهم سازد. از این نیمرخ می‌توان به‌عنوان راهنمایی برای فهم بیماری‌های زمینه‌ساز مشکلات شناختی و تا اندازه‌ای مکان‌یابی ضایعه در سامانۀ عصبی مرکزی بهره برد. پرسش‌ها به‌گونه‌ای انتخاب شده است که نمایندۀ یکی از جنبه‌های ویژۀ عملکردی در هریک از حوزه‌های شناختی باشد؛ بنابراین، NUCOG برای ازمیان‌برداشتن محدودیت‌ها و کاستی‌های دیگر مقیاس‌های غربال‌گری شناختی ساخته شده است. این ابزار دارای روایی صوری، گسترۀ مناسب (دربرگیرندۀ همۀ جنبه‌های شناختی ازجمله عملکرد اجرایی)، چندبُعدی‌بودن (ارائۀ نمرات جداگانه برای دامنه‌های شناختی جداگانه و فراهم‌کردن نیمرخ شناختی)، کوتاه‌بودن (ارزیابی در کمتر از ۲۰ دقیقه) و آسان‌بودن یادگیری است (برکتین، بهداد، توکلی و همکاران[16]، 2010). والتر فانگ و سیو و ولاکولیس[17] (۲۰۰۶) در استرالیا روایی و پایایی این مقیاس را به‌ترتیب ۹۱/۰ و ۹۶/۰ و پایایی بین ارزشیابان را ۹۱/۰ گزارش کردند. این آزمون دارای ۵ مقیاس (توجه، دیداری‌ـ‌فضایی، حافظه، کارکرد اجرایی، زبان) و ۲۱ زیرمقیاس است؛ بدین‌ترتیب:
دستگاه ردیابی چشمی: برای به‌دست‌آوردن نقاطی که کاربر در حال نگاه‌کردن به آن است، در این پژوهش از دوربین ردیاب چشمی Eye Tribe استفاده شد. این دوربین، می‌تواند اشاره‌گر موس را نیز کنترل کند و همچنین می‌تواند مختصات نقاط مختلفی را که کاربر به آنها نگاه کرده است، به‌صورت فایل متنی در اختیار بگذارد. به‌علاوه، با فراهم‌کردن بستر برنامه‌نویسی[18] این امکان نیز وجود دارد که از این اطلاعات و خروجی‌ها در برنامه‌هایی به زبان‌های C#، C++ و Java استفاده کرد. آزمون تصویری نامیدن[19]: در سال 1384 با الگوگیری از آزمون آرمسترانگ ساخته شد و نیلی‌پور و همکاران (1393) نشان دادند ضریب همسانی درونی برابر ۹۶/ ۰ و ضریب آزمون‌ـ‌بازآزمون ۸۷/۰ به دست آمد (۰۱/۰>P). همبستگی نمرۀ این آزمون با خرده‌آزمون دیدن و نامیدن آزمون زبان‌پریشی فارسی ۵۸/۰ به دست آمد (۰۱/۰>P).
روش‌شناسی پژوهش در این پژوهش آزمون NUCOG بر روی 60 نفر از سالمندان مراجعه‌کننده به کانون بازنشستگان فرهنگیان شهر اصفهان که برای بررسی و معاینات شناختی آماده بودند، انجام شد و بدین‌وسیله آنها به سه گروهِ مبتلا دمانس، مبتلا به نقص خفیف شناختی و سالمندان سالم تقسیم‌بندی شدند. انجام آزمون تقریباً برای هر فرد بین 40 تا 45 دقیقه طول کشید و آزمون به‌صورت مصاحبۀ نیمه‌ساختاریافته انجام می‌شد. آزمودنی باید بعضی از سؤال‌ها را به‌شکل کلامی، بعضی را با عملیات‌های اجرایی، بعضی را با ترسیم و بعضی را با محاسبه پاسخ می‌داد. سؤالات مرتبط با تمرکز و توجه به‌ترتیب از سخت به دشوار تنظیم شده است و نمرات فرد براساس آخرین جواب صحیحی که داده می‌شود، محسوب می‌شود. آزمودنی‌ها پس از انجام آزمون تشخیص‌گذاری، گروه‌بندی شدند و قبل از آن، متخصصین تشخیصی برای آنها نگذاشته بودند. سپس از میان افرادی که در گروه‌های سه‌گانه قرار گرفتند، برای هر گروه آزمایشی 8 نفر به‌تصادف انتخاب شد و برای بررسی‌های بیشتر در حیطه‌های موردنظر پژوهش کنار گذاشته شدند. درادامه، تکالیف مربوط به ردیابی چشمی در اتاق مخصوص اجرا شد که این تکالیف برای هر سه گروه یکسان و به‌مدت 40 دقیقه انجام شد. در این پژوهش از دستگاه Eye Tribe استفاده شد. با اقدامات نرم‌افزاری امکان گرفتن خروجی از دستگاه فراهم شد و روند ساخت تکالیف پیگیری شد. دقت دستگاه پس از آزمون‌های پی‌در‌پی، متوسط ارزیابی شد؛ چنان‌که می‌توانست با استفاده از حذف‌کنندۀ پارازیت و نگهدارندۀ سر اطلاعات خوبی را به پژوهشگران ارائه دهد. برای اجرای تکالیف مقایسۀ تصاویر، 40 تصویر از آزمون تصویری نامیدن فارسی، برای 20 کوشش آزمایشی استفاده شد (20 کوشش نیازمند 40 تصویر بود). پس از طراحی مراحل و شکل کلی اجرای آزمون در بستر برنامه‌ریزی[20] و پیش از شروع کوشش‌های آزمایشی باید برای هر آزمودنی فرایند کالیبره‌کردن چشم‌ها با دستگاه ردیاب چشمی صورت گیرد. افراد به‌شکلی که تلویزیون تماشا می‌کنند، درمقابل مانیتور قرار می‌گیرند و به آن نگاه می‌کنند و فرایند کالیبریشن را آزمون‌گر انجام می‌دهد. برای تنظیم‌شدن دوربین، نقاطی (نقطه‌ای در وسط، بالا، پایین، سمت راست و سمت چپ و چهار زاویۀ مانیتور) بر روی صفحۀ نمایش ظاهر می‌شود که کاربر باید به آنها نگاه کند. این عمل به‌این‌دلیل انجام می‌گیرد که دستگاه، مختصاتی از محل دقیق چشم و نقطه‌ای که به آن خیره می‌شود، برای ردیابی آن در اختیار داشته باشد. پس از اتمام مراحل تنظیم‌شدن، تکالیف نشان داده می‌شود. پس از انجام مراحل ابتدایی، آزمودنی برای انجام تکلیف آماده می‌شود. کل زمان اجرای آزمایش برای هر فرد در این مرحله 25 تا 30 دقیقه است که در آن افراد با چهار بلوک (دستور تأخیر: تأخیر دودقیقهای، تأخیر دوثانیه‌ای، تأخیر دوثانیه‌ای، تأخیر دودقیقهای) در پنج کوشش مواجه می‌شوند. به‌طورکلی، هر فردی با 20 کوشش آزمایشی مواجه می‌شود (چهار بلوک در پنج کوشش). هر کوشش از دو فاز تشکیل شده است؛ آشناسازی که به‌دنبال هر فاز کوشش می‌آید. در طول مرحلۀ آشناسازی 2 تصویر یکسان برای مدت 5 ثانیه، به‌صورت کنار هم بر روی مانیتور نمایش داده می‌شود. پس از این، مانیتور براساس دستور تأخیر 2 ثانیه یا 2 دقیقه، خاموش می‌شود. سپس در فاز آزمون، دو تصویر دوباره به‌مدت 5 ثانیه بر روی مانیتور نمایان می‌شود. یکی از این تصاویر، همان تصویر مرحلۀ آشناسازی است؛ اما تصویر بعدی، تصویری جدید است. تصویر جدید به‌صورت شبه‌تصادفی نیمی از کوشش‌ها در سمت چپ و نیمی دیگر در سمت راست مانیتور نمایان می‌شود. بعد از اتمام فاز کوشش اول، مانیتور به‌مدت 20 ثانیه خاموش می‌شود. سپس کوشش بعدی به‌همین‌شکل انجام می‌شود. برای حفظ‌کردن توجه شرکت‌کنندگان در زمانی که تأخیر 2 دقیقه است، آزمایش‌گر ۱۰ ثانیه قبل از اتمام ۲ دقیقه به شرکت‌کننده هشدار می‌دهد که «تصاویر بعدی 10 ثانیۀ دیگر ارائه خواهد شد».
یافته‌ها پیش از بررسی‌های آماری آزمون بارتلت برای بررسی کفایت حجم نمونه انجام شد و مقدار Chi-Square محاسبه‌شده از مقدار بحرانی جدول با درجۀ آزادی 190 در سطح ۰۵/۰p≤ معنادار است و نتایج حاکی از کفایت حجم نمونه است. میانگین و انحراف استاندارد نمرات NUCOG گروه سالم (میانگین=۳۱/۸۸ و انحراف استاندارد=۴۳/۲)، نقص خفیف شناختی (میانگین=۱۸/۸۲ و انحراف استاندارد=۹/۱) و دمانس(میانگین=۴۳/۷۰ و انحراف استاندارد ۳۸/۶) است. همچنین، در جدول 1 میانگین و انحراف استاندارد داده‌های ردیابی چشمی در سه گروه نمایش داده شده است.
جدول 1. میانگین و انحراف استاندارد داده‌های ردیابی چشم در سه گروه سالم، نقص خفیف شناختی و دمانس
باتوجه‌به یافته‌های حاصل از آزمون تحلیل واریانس یک‌راهه که در جدول 2 ملاحظه می‌شود، سطح معناداری توجه افراد به تصاویر تکراری با فاصلۀ دو دقیقه برای مجموع دو مرحله از 05/0 کوچک‌تر و معنادار است (829/83–p، 000/0–F) و در همین مقیاس و برای فاصلۀ دو ثانیه معنادار نیست (415/0–p، 917/0–F)؛ پس می‌توان نتیجه گرفت که حرکات چشم بیماران MCI، مبتلا به دمانس و سالمندان عادی با فاصلۀ دو دقیقه بین نمایش تصاویر، متفاوت است. همچنین، می‌توان بااطمینان گفت که بین حرکات چشم بیماران MCI، آلزایمری و سالمندان عادی با فاصلۀ دو ثانیه تفاوت وجود ندارد. این نتایج حاکی از این است که زمانی که فاصلۀ زمانی یادآوری زیادتر می‌شود، ایرادات جزئی توجه و حافظه بیشتر نمود پیدا می‌کند و بین گروه‌های آزمایشی فاصله می‌اندازد.
جدول 2: مقایسۀ میانگین توجه به تصاویر تکراری با فاصلۀ زمانی دو ثانیه و دو دقیقه در بین سالمندان عادی، افراد دارای نقص خفیف و دمانس
برای بررسی این مطلب که تفاوت به‌وجود‌آمده بین کدام گروه‌هاست، از آزمون توکی استفاده شد که نتایج در جدول 3 ارائه شده است. یافته‌ها حاکی از اختلاف معنادار بین هر سه گروه ازنظر توجه به تصاویر تکراری با فاصلۀ دو دقیقه در هر دو مرحله و درمجموع است. نتایج نشان می‌دهد در هر دو مرحله بعد از نمایش تصاویر با فواصل دو دقیقه، گروه بیماران آلزایمری به تصاویری تکراری، گروه سالمندان عادی به تصاویر جدید و سالمندان دارای نقص خفیف تقریباً به هر دو تصویر به‌طور یکسان توجه داشته‌اند.
جدول3. خلاصۀ آزمون توکی برای مقایسۀ جفتی توجه افراد به تصاویر تکراری با فاصلۀ دو دقیقه برحسب گروه
بحث و نتیجه‌گیری هدف پژوهش حاضر بررسی سودمندی استفاده از دستگاه ردیابی چشم به‌منظور تشخیص‌گذاری زودرس برای نقص خفیف شناختی بود. نتایج نشان داد حرکات چشم بیماران نقص خفیف شناختی، مبتلا به دمانس و سالمندان عادی با فاصلۀ دو دقیقه بین نمایش تصاویر، متفاوت است. به‌عبارتی، ردیابی چشمی به‌نوعی موازی و هم‌جهت با ابزارهای عصب‌ـ‌روان‌شناختی و تصویربرداری مغزی، با بررسی حرکات چشم افراد [که توجه انتخابی و مداوم و همچنین حافظۀ فوری و کوتاه‌مدت را هم بنابه دستور‌العمل می‌سنجد] امکان تشخیص‌گذاری زودهنگام را فراهم می‌کند. همان‌طور که پیش‌بینی می‌شد، نتایج نشان داد بین حرکات چشم بیماران مبتلا به نقض خفیف شناختی، مبتلا به دمانس و سالمندان عادی با فاصلۀ دو ثانیه (حافظۀ فوری) تفاوتی وجود ندارد. به‌عبارت‌دیگر، در بازیابی دوثانیه‌ای، تمامی گروه‌ها به‌طور معناداری یکسان عمل کردند؛ چراکه توجه انتخابی و حافظۀ فوری هنوز در هیچ‌یک از بیماران به‌این‌اندازه دچار مشکل نشده بود که تأخیرهای با فاصلۀ دو ثانیه را از یاد ببرند. شاجی[21] و همکاران (2018) نیز در پژوهش‌های خود اثراتی از آسیب‌دیدگی توجه انتخابی و حافظۀ فوری در بیماران پیدا نکردند و به نتایج مشابهی دست پیدا کردند؛ اما در تأخیرهای دودقیقهای، تفاوت‌ها مشهود بود و گروه‌ها توان متفاوتی را نشان دادند. بعد از نمایش تصاویر با فواصل دو دقیقه، گروه بیماران آلزایمری به تصاویری تکراری، گروه سالمندان عادی به تصاویر جدید و سالمندان دارای نقص خفیف شناختی به‌شکل بی‌نظمی به هر دو تصویر توجه داشته‌اند. این امر نشان‌دهندۀ خونگرفتن و فراموش‌کردن تصویر ابتدایی است که باید به آن خوگیری اتفاق می‌افتاد؛ بدین‌صورت‌که اگر فرد تصویر اول را به یاد می‌داشت، به تصویر جدید بیش از تصویری که قبلاً دیده بود، نگاه می‌کرد؛ چراکه افراد به محرک‌های جدید بیشتر نگاه می‌کنند تا محرک‌هایی که خوگیری به آنها اتفاق افتاده است. این نتایج می‌تواند نشان‌دهندۀ به‌یادنیاوردن در کوشش اصلی (بنابر نقص حافظۀ کوتاه‌مدت) و یا توجه ناقص در فرایند آشناسازی باشد که با یافته‌های لاگون، مانزانارز، زولا، بوفالو و آجیکتین[22] (2011) و همچنین کامیسولی[23] و همکاران (2021) هم‌خوان بود. همان‌طور که در پژوهش‌ها عنوان شده است (بلیول، چرتکوف و گاوتیر[24]، 2007)، بیماران مبتلا به دمانس در همۀ حیطه‌های مربوط به توجه، کاستی معناداری و به‌عبارتی نقایص شدیدی[25] از خود نشان می‌دهند. چنین نتایجی همچنین در پژوهش‌های دیگری هم به دست آمده بود. پژوهشگران گزارش داده‌اند که نقایص در زیرمجموعه‌ها و زیرمقیاس‌های توجه در بیماران مبتلا به دمانس مشهود است (فرناندز دوک، بلک[26]، 2008؛ بالارد، اوبرایون و گری[27]، 2001، پری و هادجز[28]، 2000؛ پرادو، وات، تریبی و همکاران[29]، 2019). همچنین، پژوهش‌های دیگری نیز عنوان می‌کند که با پیشرفت بیماری از نقص خفیف شناختی به دمانس میزان نقایص توجه هم بیشتر می‌شود. به نظر می‌رسد الگوی صدمۀ گیجگاهی که در پژوهش‌های مختلف به‌عنوان علت اصلی مشکلات توجه در بیماران مبتلا به دمانس مطرح شده است، تفاوت میزان توجه به دو تصویر در مکث دودقیقهای و دوثانیه‌ای در سه گروه را توجیه کند. این الگو برای این‌چنین بدکارکردی‌هایی در حوزۀ توجه سالمندان مبتلا به دمانس و حتی در مراحل پیش‌درآمد آن (نقص خفیف شناختی) همچنان کارگر است و از اولین و اصلی‌ترین نشانه‌های بروز نقص شناختی به شمار می‌آید. این الگو همچنین مطابق با این واقعیت که در ابتدای بیماری، نابهنجاری‌های نوروپاتولوژیک، بیشتر در عمق قطعۀ گیجگاهی، ازجمله هیپوکامپ وجود دارد، توجیه می‌شود (بلیول، چرت کوف و گاوتیر، 2007؛ بدلی و ویلسون[30]، 200۲؛ بلیول، رولیو، وندرلیندن و کالته[31]، 2003). پژوهش‌های دیگری نیز نشان داده است آتروفی هیپوکامپ نیز در مراحل پیش‌بالینی آلزایمر (مانند نقص خفیف شناختی) نقش دارد (هیروشی، یاماکی، آراشیتاو[32] همکاران، 2020). ازطرف‌دیگر، به نظر می‌رسد الگوی توجه یکسان به تصاویر جدید و قدیم که نمایان‌گر به‌یادنیاوردن و یا تحکیم تصاویر قدیمی است، نشان‌دهندۀ بدکارکردی حافظه باشد. گفتنی است که مهم‌ترین ویژگی دمانس، افت کارکرد شناختی با اختلالات زودهنگام حافظۀ رویدادی[33] است. مشکلات حافظة بیمار، با سندرم آمنستیک (یادزدایشی) نوع گیجگاهی میانی مشخص می‌شود. یکی از مشکلات در تشخیص زودهنگام دمانس این است که چگونه می‌توان اختلالات حافظة واقعی (نبودِ قابلیت ذخیره‌سازی اطلاعات و ایجاد حافظة جدید) را از نارسایی‌های توجه و یا نقایص راهبردی (مانند پیری نرمال و یا نارسایی‌های قشر پیش‌پیشانی) تشخیص داد. به‌عبارتی، برای تعیین ویژگی‌های اختلال فراموشی در فرد مشکوک به بیماری، همواره دشواری‌های وجود داشته است. داده‌های fMRI نیز به‌عنوان ابزار غیرتهاجمی[34] و البته گران‌قیمت، این نوید را داده‌اند که براساس شناخت مراکز مربوط به حافظه و بررسی کارکردهای این مناطق در دوره‌های مختلف نقص خفیف شناختی و دمانس، به پیش‌بینی سیر این بیماری دقت بیشتری ببخشند و تشخیص تغییرات عملکرد مغز، قبل از اینکه افراد معیارهای بالینی و تشخیصی دمانس را برآورده کنند، امکان‌پذیر شود (ماچولدا، وارد، برووسکی[35] و همکاران، 2003). بنابر داده‌های پژوهش حاضر می‌توان عنوان کرد که سنجش حافظه با ابزارهای حساس، حتی در مراحل ابتدایی بیماری می‌تواند به متخصصین اطلاعات مناسبی دربارۀ پیش‌آگهی بیماری دهد و نقایص قشر گیجگاهی میانی را بدون نیاز به MRI نمایان کند. همان‌طور که داده‌ها نشان داد، ردیابی چشمی به‌خوبی و بادقت توانست میان گروه‌های سه‌گانه [که ازنظر پاتولوژیکی تفاوت‌های بسیار کمی دارند] افتراق ایجاد کند و بدین‌ترتیب، می‌توان تفاوت‌های بین سه گروه را ناشی از سطوح متفاوتی از تخریب نواحی گیجگاهی میانی قشر مغز دانست که بنابر مرحلۀ بیماری، نمود‌های متفاوتی دارد. از زمان اولین مشاهدات تاملینسون و بلسد[36] (1968)، چندین پژوهش نوروپاتولوژیک تأیید کرده است که کلافه‌های نوروفیبریلار (NFT) و رسوبات آمیلوئیدی در هیپوکامپ و بخش‌ها محدودی از لوب گیجگاهی میانی اغلب افراد مسن با نقصان حافظۀ بسیار خفیف یا حتی در غیاب افت شناختی، وجود دارد (بنت، ویلسون، اشنایدر، اوانز، بکت، آگروال، برنز، فاکس و بچ[37]، 2002؛ نوپمن، دکوسکی، کامینگز[38] و همکاران، 2001) که این داده‌ها هم‌سو با نتایج پژوهش، نشان‌دهندۀ علل و وسعت تخریب عصبی است. اینکه توان‌بخشی شناختی می‌تواند سیر پیش‌رَوی دمانس را از ابتدایی‌ترین مرحله آهسته کند یا این روند را متوقف کند، نیازمند پژوهش‌های بیشتری است. برون‌دادی که در این پژوهش به دست آمد، به‌طورکلی نشان‌دهندۀ شناسایی ابزاری ارزان‌قیمت و مؤثر است که کارکردهای آسیب‌دیده در ابتدایی‌ترین مرحله را شناسایی می‌کند و امکان تشخیص‌گذاری در همان مراحل اولیه را می‌دهد. داده‌های ناشی از ردیابی چشمی نوید ابزار تشخیصی، برای تشخیص‌گذاری زودرس را به متخصصان می‌دهد و می‌تواند تا 10 سال آینده جزئی از فرایند تشخیص‌گذاری برای بیماری دمانس و نقص خفیف شناختی باشد و در مراکز درمانی استفاده شود؛ اما برای افزایش دقت داده‌ها می‌توان با استفادۀ هم‌زمان از fMRI و یا آزمون‌های عصب‌ـ‌روان‌شناختی دیگر، اطلاعات و داده‌ها را با حداکثر اطمینان به جامعۀ سالمندی تعمیم داد. در آخر باید تأکید کرد که فرض سودمندبودن توان‌بخشی شناختی به‌عنوان عمل منتج از نتیجۀ این پژوهش، برای کندکردن روند پیش‌روندۀ دمانس، در پژوهش‌های مختلف تأیید شده است (زارع و سیه‌جانی[39]، ۱۳۹۷؛ ویلسون[40]، 2003). این درمان‌ها برای مرحلۀ پیش‌درآمد دمانس تازه و نیازمند پژوهش‌های بیشتری است. به‌منظور افزایش دقت ابزار ردیابی چشمی درجهت تشخیص زودرس اختلال نقص خفیف شناختی پژوهش‌های بیشتر و با نمونه‌های بزرگ‌تری نیاز است. همچنین، باتوجه‌به گسترۀ دائماً درحال‌پیشرفت ردیابی چشمی، سودمندی به‌کارگیری دستگاه‌های به‌روزتر نیز نیازمند سنجش و بررسی است.
سپاس‌گزاری از سالمندان محترم که در این پژوهش شرکت کردند و همچنین ستاد توسعۀ علوم و فناوری‌های شناختی کشور که این پژوهش منتج از رسالۀ کارشناسی ارشد و بخشی از طرح مصوب دستۀ ج موردحمایت ستاد بوده است، قدردانی می‌شود.
[1] Crestani, Masotti & Corradi [2] Dementia [3] Pathology [4] Prodromal [5] Wiels, Baeken & Engelborghs [6] Mild Cognitive Impairment (MCI( [7] Lagun, Manzanares & Zola [8] Levy, Sereno & Gooding [9] Dowiasch, Backasch, Einhäuser [10] Koelkebeck, Ohrmann, Hetzel [11] Sanchez,Vazquez & Marker [12] Portet, Ousset & Visser [13] Vuoksimaa, McEvoy & Holland [14] Neuropsychiatry Unit Cognitive Assessment Tool (NUCOG) [15] Walterfang, Velakoulis, Gibz & loid [16] Barekatain, Behdad, Tavakoli, Mahveri, Merati & Denis [17] Walterfang, Siu & Velakoulis [18] API (Application Programming Interface) [19] Persian Picture Naming Test [20] API (Application Programming Interface) [21] Shaji [22] Laguna, Manzanares, Zola, Buffalo & Agichtein [23] Cammisuli [24] Belleville, Chertkow & Gauthier [25] Severe impairment [26] Fernandez-Duque, Black [27] Ballard, O'Brien, Gray [28] Perry & Hodges [29] Prado, Watt, Treeby & Crowe [30] Baddeley, Wilson [31] Rouleau, Van der Linden, Collette [32] Hiroshi, Araki & Yamashita [33] Episodic memory [34] Noninvasive tool [35] Machulda, Ward, Borowski [36] Tomlinson, Blessed [37] Bennett, Wilson, Schneider, Evans, Beckett, Aggarwal, Barnes, Fox & Bach [38] Knopman, Dekoskey & Cummings [39] Zare & Siahjani [40] Wilson | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مراجع | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
زارع، حسین.؛ سیه‌جانی، لیلی (1397). اثربخشی توان‌بخشی شناختی بر وضعیت ذهنی و عملکرد حافظه در سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف. تازه‌های علوم شناختی، 20(3)، ۶۶-۵۱.
سمندری، سعید (1392). روان‌پزشکی سالمندان: اصول اساسی ارزیابی، تشخیص و مدیریت اختلالات شناختی. مؤسسۀ فرهنگی هنری مخترعین و متفکرین آریا.
نیلی‌پور، رضا.؛ پورشهباز، عباس.؛ قریشی، زهراسادات. و یوسفی، عاطفه (1393). بررسی اعتبار و روایی آزمون تصویری نامیدن فارسی. فصلنامۀ آسیب‌شناسی گفتار و زبان، 1(4)، 25-42.
Barekatain. M., Behdad, M., Tavakoli, M., Mahveri, J., Merati, M. R., Denis, W. (2010). Psychometric properties of the persian version of the Neuropsychiatry Unit Cognitive Assessment Tool (NUCOG) in patient with dementia. Iranian journal of Psychiatry and Clinical Psychology, 16(1), 14-20.
Baddeley, A. & Wilson, B. A. (2002). Prose recall and amnesia: implication for the structure of working memory. Neuropsychologia, 40(10), 1737-1743.
Belleville, S., Rouleau, N., Van der Linden, M. & Collette, F. (2003). Effect of manipulation and irrelevant noise on working memory capacity of patients with Alzheimer's dementia. Neuropsychology. 17(1), 69-81.
Belleville, S., Chertkow, H., Gauthier, S. (2007). Working memory and control of attention in persons with Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Neuropsychology, 21(4), 458-69.
Ballard, C., O'Brien, J., Gray, A. (2001). Attention and Fluctuating Attention in Patients With Dementia With Lewy Bodies and Alzheimer Disease. Arch Neurol, 58(6), 977-982.
Bennett, D. A., Wilson, R. S., Schneider, J. A., Evans, D. A., Beckett, L. A., Aggarwal, N. T., Barnes, L. L., Fox, J. H., Bach, J. (2002). Natural history of mild cognitive impairment in older persons. Neurology, 59(2), 198-205.
Cammisuli, D. M., Pagni, C., Palermo. G., Frosini, D., Bonaccorsi, J., Radicchi, C., Cintoli, S., Tommasini, L., Tognoni, G., Ceravolo, R., Bonuccelli, U. (2021). Mild Cognitive Impairment in de novo Parkinson's Disease: Selective Attention Deficit as Early Sign of Neurocognitive Decay. Front Psychol, 30(12), 546476.
Crestani, C., Masotti, V., Corradi, N., Schirripa, M. L. & Cecchi, R. (2019). Suicide in the elderly: a 37-years retrospective study. Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 90(1), 68-76.
Dowiasch, S., Backasch, B., Einhäuser, W., Leube, D., Kircher, T. & Bremmer, F. (2016). Eye movements of patients with schizophrenia in a natural environment. European archives of psychiatry and clinical neuroscience. 266(1), 43-54.
Fernandez-Duque, D. & Black, S. E. (2008). Selective attention in early Dementia of Alzheimer Type. Brain and Cognition. 6(6), 221-231.
Koelkebeck, K., Ohrmann, P., Hetzel, G. (2005) Visual backward masking: deficits in locating targets are specific to schizophrenia and not related to intellectual decline. Schizophr Res, 7(8), 261-268.
Knopman, D. S., DeKosky, S. T., Cumming J. L., Chaui, H., Corey-Bloom, J., Relkin, N., Small. G. W., Miller, B. and Stevens, J. C. (2001). Practice parameter: Diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, 56(9), 1143-1153.
Lagun, D., Manzanares, C., Zola, S. M., Buffalo, E. A., Agichtein, E. (2011). Detecting cognitive impairment by eye movement analysis using automatic classification algorithms. J Neurosci Methods. 201(1), 196-203.
Levy, D. L., Sereno, A. B., Gooding, D. C. & O'Driscoll, G. A. (2010). Eye tracking dysfunction in schizophrenia: characterization and pathophysiology. Current topics in behavioral neurosciences, 4(5), 311-347.
Machulda, M. M., Ward, H. A., Borowski, B., Gunter, J. L., Cha, R. H., O'Brien, P. C., Jack, C. R., Jr. (2003). Comparison of memory fMRI response among normal, MCI, and Alzheimer's patients. Neurology. 61(4), 500-506.
Portet, F., Ousset, P. J., Visser, P. J., Frisoni, G. B., Nobili, F., Scheltens, P., … MCI Working Group of the European Consortium on Alzheimer's Disease (EADC) (2006). Mild cognitive impairment (MCI) in medical practice: a critical review of the concept and new diagnostic procedure. Report of the MCI Working Group of the European Consortium on Alzheimer's Disease. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 77(6), 714-718.
Prado, C. E., Watt, S., Treeby, M. S. & Crowe, S. F. (2019). Performance on neuropsychological assessment and progression to dementia: A meta-analysis. Psychology and Aging, 34(7), 954-977.
Perry, R. J. & Hodges, J. R. (2000). Differentiating frontal and temporal variant frontotemporal dementia from Alzheimer's disease. Neurology, 54(12), 2277-2284.
Sanchez, A., Vazquez, C., Marker, C., LeMoult, J. & Joormann, J. (2013). Attentional disengagement predicts stress recovery in depression: An eye-tracking study. Journal of Abnormal Psychology. 122(2), 303-313.
Shaji, K. S., Sivakumar, P. T., Rao, G. P. & Paul, N. (2018). Clinical Practice Guidelines for Management of Dementia. Indian journal of psychiatry, 60(3), 312-328.
Tomlinson, B. E., Blessed, G., Roth, M. (1968). Observations on the brains of non-demented old people. Journal of the Neurological Sciences, 7(3), 331-356.
Vuoksimaa, E., McEvoy, L.K., Holland, D. et al. (2020). Modifying the minimum criteria for diagnosing amnestic MCI to improve prediction of brain atrophy and progression to Alzheimer’s disease. Brain Imaging and Behavior, 68(14), 787-796.
Wilson, B. A. (2003). Rehabilitation of memory disorder. In R. J. Greenwood, M. P. Barnes, T. M. McMillan & C. D. Ward (eds). Handbook of Neurological Rehabilitation (second edition). London: Chapman and Hall.
Walterfang, M., Velakoulis, D., Gibbs, A., Lioyd, J. (2003). The NUCOG: Construction and Piloting of a Cognitive Screening Instrument in a Neuropsychiatric Unit. Australasian Psychiatry, 11(3), 325-329.
Walterfang, M., Siu, R. K. & Velakoulis, D. (2006). The NUCOG: validity and reliability of a brief cognitive screening tool in neuropsychiatric patients. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 40(12), 995-1002.
Wiels, W. A., Baeken, C. & Engelborghs, S. (2020). Depressive Symptoms in the Elderly—An Early Symptom of Dementia? A Systematic Review. Frontiers in Pharmacology, 11(5), 54-78. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
آمار تعداد مشاهده مقاله: 827 تعداد دریافت فایل اصل مقاله: 234 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||