بررسی و مقایسه مؤلفه‌های زبانی کودکان 7 تا 12 سالۀ فلج مغزی با کودکان سالم با تمرکز برنقشه‌های توپوگرافیک الکتروآنسفالوگرافی کمّی

. مقدمه

زبان و گفتار جزء پیچیده‌ترین عملکردهای مغز انسان هستند و ازآنها به‌مثابه یکی از عالی‌ترین کارکردهای قشر مغز یاد می‌شود (Kandel et al., 2000). نکته درخورتوجه از دیدگاه بایلی[1] (2014) چگونگی ارتباط مهارت‌های پیچیدۀ زبان شفاهی در مغز و نقش شبکۀ عصبی درگیر در تولید ودرک زبان است. هرگونه اختلال در نواحی مغزی منجر به اختلال زبان و ارتباط می‌شود و این مشکلات شامل اختلال در تولید، درک کلمه و جمله، خواندن و نوشتن می‌شود (Stemmer & Whitaker, 2008). انجمن گفتارـ زبان‌ـ شنوایی آمریکا[2] (1993) تعریف اختلال زبانی را این‌گونه بیان کرده است: «آسیبی در درک و یا به کاربردن یک سیستم نمادین گفتاری، نوشتاری و یا یک سیستم نمادین دیگر» . این اختلال ممکن است اجزای زیر را با هر ترکیبی درگیر کند:

1. شکل یا فرم زبان (نظام‌های واج‌شناسی، صرفی و نحوی)

2. محتوای زبان (نظام معناشناختی)

3. عملکرد زبان در برقراری ارتباط (نظام کاربردشناختی)

      فلج مغزی[3] یکی از بیماری‌هایی است که می‌تواند منجر به اختلالات زبانی شود. فلج‌ مغزی اصطلاح کلی است که ریشۀ نوروبیولوژیکی دارد و نقص در ارتباط، زبان و برقراری تعامل اجتماعی از علائم بارز آن به شمار می‌رود (Voorman et al., 2010). شیوع این بیماری در خارج از ایران 2 تا 5/2 درصد در هر 1000 تولد زنده گزارش شده است (MacLennan, 2015). احتمال بروز این بیماری در ایران 06/2 درصد در هر 1000 کودک گزارش شده است (Dalvand et al., 2012). پیچیدگی اختلالات زبانی در میان کودکان فلج مغزی ممکن است نشانه‌هایی دال بر درگیری‌های مکانیزم‌های عصبی مرکزی مختص زبان شفاهی باشند. در میان این نشانه‌ها، این موارد وجود دارند: تکرار نابجا، تکرار مداوم کلمه‌ها یا عبارت‌های نامفهوم،[4] معکوس‌سازی هجایی، مشکل در دستور زبان و واژه‌یابی، گفتار تلگرافی، واضح‌نبودن گفتار و در نهایت اختلال در تولید و درک زبان (اوریادی زنجانی، 1384: 79). شیوع اختلالات زبان و گفتار در کودکان فلج مغزی برحسب مطالعات فراوانی از 33 درصد تا 63 درصد متغیر است. این شواهد بیانگر افزایش میزان وقوع نقص زبان و گفتار در میان کودکان و بزرگسالان فلج مغزی است (Nordberg et al., 2014; Cockerill et al., 2014 ).

   کودکان فلج مغزی و سایر کودکان با نیازهای ویژه علی‌رغم برخورداری از توانایی‌ها، ضعف‌ها و نیازهایی که در همۀ انسان‌ها مشترک است، نیازمند خدمات مضاعفی هستند که ضروری است در تدوین برنامه‌های توان‌بخشی شناختی[5] و گفتار ـ درمانی در این گروه از بیماران به آنها توجه شود. کیفیت یک برنامه توان‌بخشی برای کودک فلج مغزی بستگی به عوامل زیادی دارد که یکی از آنها این است که گفتار درمانگر چقدر در تعیین مؤلفه‌های مربوط به کارکرد زبان و گفتار کودک دقت کرده و یک برنامۀ درمانی انفرادی را متناسب با نیاز کودک و مبتنی بر شواهد طراحی کرده است.

علی‌رغم اینکه در زمینۀ ویژگی‌های زبانی کودکان فلج مغزی در کشورهای دیگر پژوهش‌های فراوانی انجام شده است، این بخش در کشور ما و در آسیب‌شناسی زبان فارسی تازگی دارد. ازجمله ضرورت‌های مطالعۀ کودکان فلج مغزی تفاوت‌های ساخت دستوری، نظام‌های آوایی (واج‌شناسی)، صرفی، نحوی، معناشناسی و کاربرد‌شناسی زبان‌های مختلف، شیوع این اختلال، ناشناخته‌بودن سطح زبانی کودکان فلج مغزی ایرانی و کمک به طراحی رویکردهای تشخیصی و درمانی در کودکان فلج مغزی است. همچنین، نوآوری پژوهش حاضر مطالعة ویژگی‌های زبانی پس از آسیب‌های مغزی با استفاده از روش نوار مغزی کمّی و جستجوی الگوهای فضایی مشترک[6] و رابطة این الگوها با اختلالات زبانی در کودکان فلج مغزی در ایران و جهان است. بر پایه آنچه گفته شد، این پژوهش می‌کوشد تا به پرسش‌های زیر پاسخ دهد:

1. نارسایی‌های مؤلفه‌های کارکرد زبانی اعم از ویژگی‌های آوایی- واجی، معنایی و نحوی در کودکان فلج مغزی در مقایسه با همتایان سالم آنها به چه صورت است؟

2. الگوهای فضایی مشترک استخراج‌شده حین ثبت نوار مغزی کمّی و انجام آزمون زبان به‌طور همزمان از نظر دامنه و فرکانس امواج در حوزۀ نیازمند به بهبود[7] در دو گروه به چه صورت است؟

3. الگوهای الکتروفیزیولوژیک برآمده از نوار مغزی کمّی در جریان آزمون زبان از نظر میزان هم‌نوایی یا هم‌آوایی امواج در باندهای فرکانسی مختلف در حوزۀ نیازمند به بهبود در کودکان فلج مغزی در مقایسه با همتایان سالم آنها چگونه است؟

2. پیشینۀ پژوهش

 می[8] و همکاران (2015) نیز در پژوهشی، به اختلالات شناختی و ارتباط آنها با اختلالات زبان در کودکان فلج مغزی 6-5 ساله توجه کردند. نتایج این پژوهش حاکی از آن بود که اختلال کارکردهای شناختی به‌طور غیرمستقیم بر اختلالات زبان در زمینۀ معناشناسی، نحو، ساخت واژه و کاربردشناسی تأثیر می‌گذارند. همچنین در این پژوهش، شیوع اختلالات یا تأخیر گفتار و عوامل بروز آن (اختلالات حرکتی و نارسایی زبان) بررسی شده است. براساس بررسی‌های این پژوهش حدود 66 درصدکودکان فلج مغزی دچار نقص تأخیر در گفتار بودند که تقریبأ 32 درصد آنها مشکلات بارزی در تولید واج داشتند. همچنین، طبق نتایج به‌دست‌آمده بهترین تخمین برای شیوع اختلال گفتار از 5 کودک فلج مغزی، 3 نفر بیان شد. مشکلات ارتباطی 52 کودک فلج مغزی در مقایسه با 52 کودک سالم در ارزیابی بالسترـ پلین[9] و همکاران (2018) بررسی شده است. نتایج گویای این مطلب بود که کودکان فلج مغزی در مهارت‌های ارتباطی دچار مشکل هستند و این نقص باعث می‌شود این افراد از نظر عملکرد زبان بیانی و درک صحیح دستور زبان در مقایسه با سایرین عملکرد متفاوتی داشته باشند و این مطلب ازجمله دلایل نقص در کنترل ماهیچه‌های عصبی مکانیزم گفتار در نظر گرفته شد.

هارلار[10] و همکاران (2013) در مطالعۀ خود به بررسی و مقایسۀ درک زبان در دو گروه فلج مغزی و سالم برمبنای ارزیابی فیبرهای عصبی مرتبط با کارکرد زبان در مغز پرداختند. ارزیابی مهارت‌های زبانی این افراد براساس آزمون درک زبان و ارزیابی فیبرهای عصبی مرتبط با کارکرد زبان با تصویربرداری از مسیرها و فیبرهای عصبی صورت گرفت. نتایج نیز گویای این مطلب بود که میان مهارت‌های زبان و فیبرهای عصبی مرتبط با کارکرد زبان ارتباط مستقیم وجود دارد و اندازۀ این فیبرها و هرم‌ها در گروه فلج مغزی کوچک‌تر از فیبرهای عصبی مرتبط با زبان در گروه سالم است. در پژوهش کلمن[11] و همکاران (2016)، مطالعه‌ای بر روی 131 کودک فلج مغزی به‌منظور بررسی ارتباط اختلال در کارکرد مغز و مهارت‌‌های ارتباطی صورت گرفت. آنها در این پژوهش با استفاده از ام.آر.آی[12] نقش شبکۀ عصبی‌مغزی درگیر در مهارت‌های گفتار را شناسایی کردند. نتایج گویای این مطلب بود که عملکرد مهارت‌های زبان بیانی در این کودکان نسبت به الگوهای متفاوت تصویربرداری مغناطیسی متغیر است. بدین ترتیب، کودکان فلج مغزی با ضایعه در مادۀ سفید که معمولاً لوکومالاسی پری ونتریکولار[13] خوانده می‌شود در مقایسه با کودکان با ضایعه در مادۀ خاکستری کورتکس مغز گفتار بهتری داشتند. لاپورتا- هیوس[14] و همکاران (2018) با استفاده از روش ام.آر.آی اظهار داشتند که تخریب هسته‌های قاعده‌ای[15] واقع در ناحیه زیرقشری پوتامن[16] مغز کودکان فلج مغزی سبب می‌شود تا این کودکان به تولید سخنانی بپردازند که از نظر معنایی اختلال دارد.

به‌رغم نوپابودن بررسی مهارت‌های زبان و گفتار کودکان فلج مغزی، این بحث در کشور ما و در آسیب‌شناسی زبان تازگی دارد. نمونه‌هایی از پژوهش‌های صورت‌گرفته در ایران عبارت‌اند از اخگرپور (1392) و فرهبد و همکاران (2018). در پژوهش اخگرپور (1392) مهارت‌های آگاهی واج‌شناختی کودکان مبتلا به فلج مغزی 12-7 ساله، ارزیابی شده است. این پژوهش نشان می‌دهد دختران بهتر از پسران عمل کردند؛ ولی تفاوت معناداری بین مهارت‌های آگاهی واج‌شناختی در دو جنس دختر و پسر مشاهده نشده است. به‌علاوه مشاهده شد بالاترین میانگین مهارت‌های آگاهی واج‌شناختی در ده حیطۀ مدنظر در دو جنس، مربوط به مهارت واج و کمترین میانگین به‌دست‌آمده مربوط به مهارت تجانس بود. تحلیل‌ها نشان می‌دهند در گروه مدنظر نیز مهارت در تمام موارد آگاهی واج‌شناختی یکسان نبوده و به یک اندازه رشد نکرده است. به عبارت دیگر، برخی از موارد در مقایسه با بقیه مشکل‌دارتر بودند و زمان بیشتری برای رشد داشتند. فرهبد و همکاران (2018) به بررسی چارچوب علمی پژوهش‌های مرتبط با آسیب‌های زبانی، گفتاری و ارتباطی کودکان فلج مغزی پرداخته‌اند. نتایج این پژوهش نشان می‌دهد گفتار فلجی از تبعات ابتلا به فلج مغزی در این کودکان بوده است و این کودکان معمولاً آسیب‌های زبانی (هم درکی و هم بیانی) نیز نشان می‌دهند که با توجه به شدت فلج مغزی، میزان آسیب زبانی هم متفاوت است.

3. روش پژوهش

3-1. روش انتخاب نمونه

 پژوهش حاضر مطالعه‌ای مقطعی و توصیفی- تحلیلی از نوع مقایسه‌ای است. در این مطالعه، از کودکان فارسی‌زبان در دو گروه فلج مغزی و گروه سالم استفاده شد. گروه اول شامل 20 کودک هفت تا دوازده سالۀ فلج مغزی بود که با توجه به تعداد محدود کودکان فلج مغزی خالص، با رویکرد نمونه‌گیری در دسترس وارد مطالعه شدند. از این تعداد سه نفر به‌دلیل رضایت ‌نداشتن والدین از مطالعه خارج شدند و در نهایت 17 کودک مبتلا به فلج مغزی (8 پسر و 9 دختر) در این مطالعه شرکت داده شدند که برمبنای معاینۀ جسمانی و پروتکل‌های استاندارد طبقه‌بندی فلج مغزی، از سوی متخصص توانبخشی و طب فیزیکی به دو گروه فلج انقباضی[17] و غیرانقباضی[18] تقسیم‌بندی شدند.گروه دوم، با در نظر گرفتن عامل جنسیت با استفاده از روش نمونه‌گیری طبقه‌بندی با تخصیص متناسب، دو برابر گروه فلج مغزی یعنی 40 کودک) 20 پسر و 20 دختر(هفت تا دوازده سالۀ سالم اخذ شدند. این گروه فاقد هرگونه اختلال ارتباطی و کلامی بودند. برای ورود کودکان فلج مغزی به مطالعه، معیارهایی شامل تک‌زبانه‌بودن (فارسی)، تشخیص قطعی بیماری فلج مغزی، نداشتن اختلالات بینایی و شنوایی، هرگونه بیماری نورولوژیک دیگر، ناهنجاری‌های کروموزومی و سندروم‌های ژنتیکی و داشتن عملکرد هوش طبیعی متناسب با سن در نظر گرفته شد. نکتۀ حائز اهمیت دیگری که باید به آن اشاره کرد موضوع داشتن یا نداشتن سابقه و طول مدت گفتارـ درمانی در افراد فلج مغزی و شدید و خفیف بودن این اختلال حین ورودآنها به مطالعه بود. این موضوع به‌مثابه یک متغیر مداخله‌گر بالقوه در تحلیل‌های پژوهش حاضر مد نظر قرار گرفت.

     این مطالعه براساس پرسش‌نامۀ توصیفیِ جمعیت‌شناختیِ شرایط اجتماعی، اقتصادی خانواده و شغل، تحصیلات والدین و سن و جنسیت دو گروه مدنظر سنجیده شد و از والدین دو گروه رضایت‌نامه شرکت در مطالعه اخذ شد و روند کار برای همکاری به خانواده‌ها شرح داده شد.

3-2. ابزارهای پژوهش

3-2-1. آزمون رشد زبان (TOLD – P:3)

 آزمون رشد زبان^[19] ( (TOLD – P:3(Newcomer & Hammill, 1998) یکی از ابزارهای معتبر، رایج و جامع در زمینۀ بخش تحول زبانی کودکان است که در سال 1381 سازمان آموزش و پرورش استثنایی کشور و آقایان سعید حسن‌زاده و اصغر مینایی به زبان فارسی آن را ترجمه و هنجاریابی کردند. این آزمون شامل 9 خرده‌آزمون است. خرده‌آزمون‌ها به‌ترتیب شامل: واژگان تصویری، واژگان ربطی، واژگان شفاهی، درک دستوری، تقلید جمله، تکمیل دستوری، تمایزگذاری کلمه، تحلیل واجی و تولید کلمه است. طبق دفترچۀ راهنمای آزمون، متوسط ضرایب به‌دست‌آمده از اعتبار آزمون برای خرده‌آزمون‌های ذکرشده به‌ترتیب 76، 89، 89، 74، 90، 81، 90، 94، 82 است. بالابودن این ضرایب بیانگر این است که آزمون حاضر از خطای اندکی برخوردار است و نتایج حاصل از آن اعتبار دارد.

3-2-2. الکتروآنسفالوگرافی کمّی(qEEG)

 الکتروآنسفالوگرافی کمّی^[20]که آن را نقشۀ مغزی نیز می‌گویند، ابزار تشخیص نوروفیزیولوژیک است که با استفاده از الکترودهای سطحی روی پوست سر، امکان مطالعۀ پتانسیل‌های الکتریکی ناشی از عملکرد سلول‌های مغزی هنگام اجرای فعالیت‌های مشخص عصب‌شناختی شامل فرایندهای زبانی را فراهم می‌کند. نوار مغزی کمّی در این مطالعه به‌صورت شانزده‌کانالۀ real time و با دستگاه + Emotiv EPOC ساخت کمپانی emotiv کشور استرالیا با نرخ نمونه‌گیری 128 SPS و براساس مونتاژ (20/10) شامل AF₃, F₇, F₃, T₇, P₇, O₁, O₂, P₈, FC₆, F₄, F₈, AF₄ صورت گرفت. در عین حال، محل آناتومیک مدنظر برای آنالیز کمّی سیگنال EEG حین انجام تکالیف شناختی نواحی ,T₆ T₄, T₅, T₃, F₇ بودند که در کارکردهای عالی قشر مخ شامل تولید گفتار، تشخیص کلمه‌ها، خواندن، حافظه، درک گفتار، توالی منطقی، مهارت‌های کلامی مرتبط هستند. براساس مونتاژ و چینش فوق، امواج از نواحی چهارگانۀ مغز شامل پیشانی،[21] گیجگاهی،[22] آهیانه‌ای[23] و پس سری[24] ثبت شدند.

3-3. روش اجرا

نُه خرده‌آزمون رشد زبان شامل: واژگان تصویری «30 گویه»،[25] واژگان ربطی «30 گویه» و واژگان شفاهی «28 گویه» (سه خرده‌آزمون معناشناختی)؛ درک دستوری «25 گویه»، تقلید جمله «30 گویه» و تکمیل دستوری «28 گویه» (سه خرده‌آزمون نحوی)؛ تمایزگذاری کلمه «20 گویه»، تحلیل واجی «14 گویه» و تولید کلمه «20 گویه» (سه خرده‌آزمون واج شناختی) ازسوی آزمونگر به‌شکل نظری از کودکان گرفته شد. بدین صورت که سه خرده‌آزمون معناشناختی در روز اول، سه خرده‌آزمون نحوی در روز دوم و سه خرده‌آزمون واج شناختی در روز سوم برای هر فرد به‌صورت انفرادی اجرا شد. توالی اجرای خرده‌آزمون‌ها طبق ترتیب ذکرشده صورت گرفت و همچنین طول مدت و اجرای آنها در حدود 15 الی 20 دقیقه در نوسان بود.

  نخست، در خرده‌آزمون واژگان تصویری، کتاب تصاویر به کودک نشان داده می‌شد و از او خواسته می‌شد طبق معنای کلمه‌ای که آزمونگر گفته بود، به یکی از چهار تصویر مقابل خود اشاره کند. در قسمت واژگان ربطی، کودک بایستی معنای کلمات گفته‌شدۀ آزمونگر را درک کند، طبقۀ معنایی آنها را تشخیص دهد و ارتباطشان را بیان کند. در بخش واژگان شفاهی از کودک خواسته می‌شد که معنای کلمۀ گفته‌شدۀ آزمونگر را بگوید، هدف از پرسیدن این سؤال، ترغیب به ارائۀ توضیح بود.

در خرده‌آزمون درک دستوری کودک می‌بایست از میان سه تصویر، در کتاب تصاویر، تصویری را انتخاب کند که جملة بیان‌شدۀ آزمونگر را نشان دهد. در قسمت تقلید جمله از او خواسته می‌شد جمله‌های بیان‌شدۀ آزمونگر را تقلید و کلمه‌به‌کلمه تکرار کند. در بخش تکمیل دستوری که روشی کامل‌کردنی بود، آزمونگر جمله‌های ناتمام را می‌خواند و کودک می‌بایست شکل تکواژِ شناختی حذف‌شده را ارائه کند. در خرده‌آزمون تمایزگذاری کلمه، کودک می‌بایست قضاوت کند آیا جفت‌کلمه‌ای که آزمونگر به‌صورت شفاهی بیان کرده است، یکسان هستند یا متفاوت. در قسمت تحلیل واجی آزمونگر یک واژۀ محرک را می‌گوید و سپس از کودک خواسته می‌شد آن را تکرار کند و سپس از او خواسته می‌شد کلمه را بدون یکی از واحدهای واجی مجدداً تکرار کند. در بخش آخر که همان خرده‌آزمون تولید کلمه بود، براساس کتاب تصاویر، آزمونگر با نشان‌دادن یک تصویر از کودک می‌خواهد کلمة مرتبط به آن تصویر را به‌صورت تولید خودانگیخته انجام دهد.

کودکان فلج مغزی و سالم در ادامۀ روند پژوهش پس از 2 هفته در 6 زیرـ مقیاس (واژگان ربطی، واژگان شفاهی، درک دستوری، تکمیل دستوری، تمایزگذاری کلمه و تحلیل واجی) براساس نظر متخصص زبان‌شناس مجدداً ارزیابی شدند. با این تفاوت که در ارزیابی دوم از هر خرده‌آزمون ذکرشده، 10 گویه انتخاب شد و همچنین، حین سنجش این زیرـ مقیاس‌های مربوط درآزمون رشد زبان، نوار مغزی کمّی ثبت شد.

3-4. شیوۀ امتیازدهی

3-4-1. شیوۀ امتیازدادن به آزمون رشد زبان

روش نمره‌گذاری به این ترتیب است که در هر خرده‌آزمون به‌ازای هر پاسخ صحیح، نمرۀ یک و برای هر پاسخ غلط نمرۀ صفر در نظر گرفته شد. از مجموع نمرات به‌دست‌آمده در هر خرده‌آزمون، نمرۀ خام آزمودنی در آن خرده‌آزمون حاصل شد.

3-4-2. شیوۀ محاسبه و تفسیر کمّی اطلاعات ثبت EEG براساس رویکرد qEEG

پس از اجرای بخش شش‌گانۀ آزمون رشد زبان و ثبت EEG، اطلاعات ذخیره‌شده در پایگاه داده Test Bench مطالعه شد. نرم افزار Test Bench که مجهز به دو فیلتر است به‌صورت اتوماتیک و بر پایۀ فیلترهای پیش‌فرض، توانایی حذف سیگنال‌های نامطلوب را دارد. بدین ترتیب، فیلتر 60/50 نوسانات 50 هرتز و 60 هرتز برق شهر و همچنین، فیلتر Gyro، حرکات سر چه به‌شکل عمودی و چه به‌شکل افقی را حذف می‌کنند و به نوعی، اطلاعاتی استاندارد را در اختیار آزماینده قرار می‌دهند.

      در ابتدا به‌منظور انجام فرایند پیش‌پردازش، فایل‌های خام ذخیره‌شده به‌صورت فرمت edf در این نرم‌افزار در دو گروه فلج مغزی و کنترل به‌طور جداگانه برای هر فرد با استفاده از نرم‌افزاری تبدیلی به فرمت CSV تبدیل شدند. سپس فرمت CSV (مجموعه اعداد به‌دست‌آمده) در قالب فایل text یا ASCCI به‌صورت مجموعه اطلاعات و جداول اعداد و ارقام مشخص شد. در مرحلۀ بعد، این اطلاعات وارد نرم‌افزار Neuro Guide نسخۀ 2016. 9. 8 .2 ساخت کمپانی  Applied Neuroscience,Inc.Largo,FL کشور آمریکا شد. سپس، اطلاعات با تحلیل کمّی نرم‌افزار و نظارت متخصص علوم اعصاب پردازش شدند و مجموعه‌ای از خروجی‌های کمّی و تفسیرپذیر در قالب نقشه‌های توپوگرافیک به دست آمد که این نقشه‌های کدگذاری‌شده با طیفی از رنگ‌های گرم تا سرد (3 تا 3-) به‌شکل مدل سر، نشان‌دهندۀ میزان فعالیت‌های الکتریکی در قالب فرکانس و دامنۀ امواج هستند. سپس، تفاوت‌های درون‌فردی در هریک از مختصه‌های قدرت و میزان انرژی امواج در فرکانس‌های مختلف و همچنین، میزان هم‌آوایی یا هماهنگی امواج در نواحی مختلف مورد تمرکز[26] حین انجام هریک از زیرـ مقیاس‌های آزمون رشد زبان در کودکان سالم و فلج مغزی سنجیده شد. شایان ذکر است در پژوهش حاضر، نواحی و مدل آناتومیک مدنظر برای آنالیز کمّی سیگنال EEG حین انجام فرایندهای زبانی نواحی T₆,T₄,T₅,T₃,T₇ هستند و در این میان، نواحی زنجیرۀ فرونتو تمپورال چپ و مشخصاً ناحیه F₇-T₅ مدنظر است.

در مرحلۀ آخر، ارزیابی و خروجی کیفی آزمون رشد زبان برای مشخص‌کردن حوزه‌های نیازمند به بهبود در دو گروه به‌شکل غالب، گزارش شد. در ادامۀ روند تحلیل داده‌ها، هریک از شاخصه‌ها و مؤلفه‌های qEEG در حوزۀ‌ نیازمند به بهبود ارزیابی شدند.

3-5. تحلیل داده‌ها

 در پژوهش حاضر، نتایج کمّی و کیفی آزمون‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخۀ 22 تحلیل شدند. از نمودارها و جدول‌ها برای توصیف اطلاعات استفاده شد. با توجه به توزیع هنجار داده‌ها با استفاده از آزمون کولموگروف-اسمیرنوف از آزمون تی مستقل برای پاسخ به پرسش‌های مطالعه بین دو گروه سالم و فلج مغزی استفاده شد. سطح آلفای مقبول در آزمون‌های آماری انجام‌شده 05/0 در نظر گرفته شده است.

4. یافته‌های پژوهش

 برای پاسخ به پرسش اول پژوهش که به مقایسۀ وضعیت آوایی ـ واجی، معنایی و نحوی کودکان فلج مغزی وکودکان سالم اشاره دارد، با استفاده از آزمون تی مستقل به تحلیل درخورتوجهی از اطلاعات ارائه‌شده دست یافتیم.

همان طور که اطلاعات موجود در جدول و نمودار (1) نشان می‌دهد، در آزمون رشد زبان میانگین عملکرد کودکان فلج مغزی در خرده‌آزمون‌های تمایزگذاری کلمه، تحلیل واجی و تولید کلمه از میانگین عملکرد کودکان سالم پایین‌تر بوده است و تفاوت آماری بسیار معناداری در سطح (001/0 >P) بین عملکرد دو گروه در خرده‌آزمون‌های نظام واج‌شناسی وجود دارد. به عبارتی، تشخیص‌ندادن تفاوت‌های موجود در صداهای گفتاری و رمزگشایی گفتار آزمونگر (særd→zærd) از ویژگی‌های بارز کودکان فلج مغزی بوده است و در مقایسه با کودکان سالم توانایی تجزیه‌کردن کلمه‌ها به واحدهای واجی کوچک‌تر را نداشتند. همچنین، این کودکان در تشخیص ارتباط بین اصوات تولیدشده وبازنمایی چاپی آنها با مشکل عمده‌ای روبه‌رو بودند (xærguʃ→ xær and guʃ). به‌علاوه، ناتوانی در تولید خودانگیختۀ کلمه‌های مختلف و اشتباه‌های تلفظی ( حذف، خرابگویی، همگونی، واکرفتگی[27] و انسدادی‌شدگی)[28] از دیگر اختلالات آوایی ـ واجی در گفتار کودکان فلج مغزی است.

* hævidƷ → ævidƷ   حذف آغازین                                            

* dotʃærxeh → dotʃæxeh       حذف میانی                            

* deræxt → deræx      حذف پایانی                                        

* ketɑb → tetɑb   همگونی                                                  

* zænbur → sænbur   واکرفتگی                                      

* fil → pil                                            انسدادی شدگی 

در بررسی تفاوت میانگین عملکرد کودکان فلج مغزی و سالم در نظام معناشناسی آزمون رشد زبان و تفاوت معنادار بین نمرات دو گروه (001/0 >P ) داده‌های پژوهش حاضر نشان داد کودکان فلج مغزی در خرده‌آزمون واژگان تصویری قادر به تمایز گذاشتن میان معنای واقعی و درونی و اطلاعات بیرون یک پدیده نیستند و میزان درک این کودکان از معانی مرتبط با کلمه‌های فارسی پایین است. نکتۀ مهم دیگری که باید به آن اشاره کرد ناتوانی کودکان فلج مغزی در تفکیک درک و بیان شفاهی میان دو کلمه بود. این کودکان توانایی تشخیص طبقۀ معنایی دو کلمه و همچنین، بیان ارتباط میان آنها را نداشتند. افزون بر این، تفاوت معنادار بین نمرات واژگان شفاهی دو گروه نشان داد این کودکان در مقایسه با کودکان سالم در فرمول‌بندی عقاید، انتخاب کلمه‌های دقیق و سازماندهی آنها ازلحاظ دستوری به‌صورت یک پیام شفاهی دچار نقص هستند. این کودکان به‌علت درک صحیح نداشتن در پاسخ به ارائۀ تعریف‌های شفاهی از کلمه‌های رایج فارسی که ازآنها پرسیده می‌شود پاسخ‌هایی می‌دهند که یا بسیار کوتاه است یا ارتباطی با موضوع مطرح‌شده ندارند.

تحلیل داده‌های حاصل از این آزمون با تفاوت آماری معنادار بین دو گروه در نظام نحوی (001/0 > P) نشان می‌دهد ناتوانی در درک جمله‌های درست در خرده‌آزمون درک دستوری از اختلالات نحوی کودکان فلج مغزی است. همچنین، این کودکان در خرده‌آزمون تقلید جمله، در مقایسه با کودکان سالم در مرتب ساختن کلمه‌ها و سازماندهی عبارت‌ها برای تشکیل جمله‌های دستوری مناسب با مشکل عمده‌ای روبه‌رو هستند. جمله‌های تولیدی آنها بسیار ساده و گسسته است و استفاده از حروف ربط و حروف اضافه درآنها کمتر دیده می‌شود. خطاهای شایع و متداول این کودکان در این خرده‌آزمون شامل جابه‌جاکردن کلمه‌ها و ترتیب نادرست آنها است. علاوه‌بر این، مشکل در به‌کارگیری اشکال مختلف تکواژها و صورت‌های صرفی، مطابقت نداشتن فعل وفاعل، ناتوانی در استفادۀ درست از ضمیرها و شناسایی مرجع ضمیر و همچنین، آگاه‌نبودن از نشانه‌های جمع، صفت‌های تفضیلی و عالی در کودکان فلج مغزی از دیگر نتایج به‌دست‌آمده در این پژوهش است.

1. سگ بزرگ است؛ اما اسب بزرگتر است ← بزرگ نیست.

2. پسر کفش سیاه دارد. کفش سیاه مال پسر/ او است← من است.

3. علی پسر است، حسن پسر است.آنها هر دو پسر هستند ← هست.

جدول1. مقایسۀ عملکرد کودکان طبیعی و فلج مغزی در آزمون رشد زبان (براساس میانگین پاسخ‌های صحیح)

Table 1. Comparison of performance of CP and TD children in TOLD (mean of optimal responses)

نمودار 1. مقایسۀ عملکرد کودکان طبیعی و فلج مغزی در آزمون رشد زبان (براساس میانگین پاسخ‌های صحیح)

Graph 1. Comparison of performance of CP and TD children in TOLD test (mean of optimal responses)

با توجه به نتایج درج‌شده در نمودار (2) از میان شش خرده‌آزمون انتخاب‌شده (واژگان ربطی، واژگان شفاهی، درک دستوری، تکمیل دستوری، تمایزگذاری کلمه و تحلیل واجی) کودکان سالم و کودکان فلج مغزی در زیرـ مقیاس تکمیل دستوری به‌ترتیب 5/37 و 25/6 درصد، پایین‌ترین عملکرد را دارند. از این رو، این حوزه در این دو گروه نیازمند به ارزیابی و تشخیص زودهنگام است. بنابراین، با تدوین برنامه‌های آموزشی منسجم برای بهبود و تقویت این حوزه می‌توان قدمی کوچک در زمینه‌های آموزشی و ارتباطی کودکان برداشت.

نمودار 2. درصد کلی عملکرد کودکان طبیعی و فلج مغزی در هر خرده‌آزمون در آزمون رشد زبان (براساس درصد نمرات خام)

Graph 2. Total percentage of performance of CP and TD children in TOLD (percentage of raw scores)

در پاسخ به پرسش دوم، شاخص قدرت امواج در فرکانس‌های مختلف در حوزۀ نیازمند به بهبود ثبت شد و با استفاده از آزمون تی مستقل در جدول (2) تفاوت شاخص ذکرشده در دو گروه استخراج و تحلیل شد.

جدول 1. مقایسه کمّی توان یا قدرت امواج مختلف در حوزه نیازمند به بهبود در دو گروه

Table 2. Quantitative comparison of amplitude and frequency of different brain waves of ANI in two groups

با بررسی مقادیر به‌دست‌آمده این‌گونه نتیجه گرفته می‌شود که در حوزۀ نیازمند به بهبود بین دو گروه کودکان سالم و فلج مغزی، تفاوت قدرت و انرژی امواج آلفا و تتا در نواحی گیجگاهی دوطرفه ازلحاظ آماری معنادار است. به عبارتی، کاهش انرژی امواج در باندهای فرکانسی ذکرشده در گروه فلج مغزی در مقایسه با گروه سالم در نواحی گیجگاهی دوطرفه وجود دارد یا توان این امواج در کودکان سالم در نواحی ذکرشده بیشتر است.

از سوی دیگر با بررسی سطح معناداری (04/0= P)، قدرت و انرژی امواج تتا در نواحی پس سری سمت چپ در کودکان سالم بیشتر از کودکان فلج مغزی است. شکل (1) انرژی امواج در باندهای فرکانسی مختلف درحوزۀ نیازمند به بهبود در نوار مغزی کمّی کودکان فلج مغزی و سالم را نشان می‌دهد.

شکل 1. نقشۀ مغزی برپایۀ الکتروآنسفالوگرافی کمّی بیانگر انرژی امواج در باندهای فرکانسی مختلف درحوزۀ نیازمند به بهبود (خرده‌آزمون تکمیل دستوری). نقشه مغزی در قالب میانگین کلی در نوار مغزی کمّی کودکان فلج مغزی و سالم به‌ترتیب در سمت راست و چپ تصویر نشان داده شده‌اند.

Figure 1. qEEG-based brain map of amplitude of waves in different frequency bands in ANI (Grammatical Completion). Brain map of total mean in qEEG of CP and TD children in right and left panel, respectively.

 اکنون به تجزیه و تحلیل میزان هم‌آوایی یا هم‌نوایی امواج در نواحی مختلف مدنظر در وضعیت نیازمند به بهبود می‌پردازیم. نتایج درج‌شده در جدول (3) و شکل (2) نشان داد یک کوهرنس کم در کودکان فلج مغزی در مقایسه با کودکان سالم در نواحی پیشانی گیجگاهی سمت چپ (T_{5  /}F₇) به‌ترتیب برای باندهای فرکانسی تتا، آلفا و بتا وجود دارد. به عبارتی، اتصال بین این نواحی در این باندهای فرکانسی وجود ندارد یا کم است و همچنین، تفاوت کوهرنس برای این باندهای فرکانسی بین دو گروه از نظر آماری معنادار است (05/0P<).

جدول 2. مقایسۀ کمّی میزان هم‌آوایی (کوهرنس) امواج در باندهای فرکانسی مختلف در حوزۀ نیازمند به بهبود در دو گروه

Table 3. Quantitative comparison of connectivity of brain waves in different frequency bands of ANI  in two groups

شکل 2. نقشۀ مغزی برپایۀ الکتروآنسفالوگرافی کمّی بیانگر کیفیت هم‌نوایی (کوهرنس) باندهای فرکانسی تتا، آلفا و بتا در حوزۀ نیازمند به بهبود (خرده‌آزمون تکمیل دستوری). نقشۀ ارتباطی در قالب میانگین کلی در نوار مغزی کمّی کودکان فلج مغزی و سالم به‌ترتیب در سمت راست و چپ تصویر نشان داده شده‌اند. این تصویر بیانگر کیفیت هم‌نوایی (کوهرنس) با تفاوت مشهود در نقشۀ ارتباطی مغزی است.

Figure 2. qEEG-based brain map of brain connectivity in Theta, Alpha, and Beta  frequency bands in ANI (Grammatical Completion). Brain map of total mean in qEEG of CP and TD children in right and left panel, respectively. This figure shows the quality of brain connectivity with a significant difference in brain communication map.

5. بحث

5-1. ویژگی‌های متغیرهای مربوط به آزمون رشد زبان فارسی

مقایسۀ صورت‌گرفته بین دو گروه حاضر نشان داد کودکان فلج مغزی از نظر آگاهی واج‌شناختی و نیز کاربرد عادی ویژگی‌های آوایی ـ واجی در سطح پایین‌تری در مقایسه با کودکان طبیعی همسان قرار دارند. به عبارت دیگر، این کودکان در فراگیری توانایی واجی ناتوان هستند. نقص در ویژگی‌های ریتمیک گفتار در زمینۀ تقطیع هجا و درک و بازنمایی صداهای گفتاری در زمینة آگاهی از قافیه و تجانس کودکان فارسی‌زبان مبتلا به فلج مغزی در راستای یافته‌های پیترز[29] و همکاران (2009) و کریتن[30] و همکاران (2019) در زبان انگلیسی است. این پژوهشگران در مطالعات خود به این نتیجه رسیدند که کودکان فلج مغزی در مهارت‌های خواندن دچار مشکل هستند و این نقص باعث می‌شود این کودکان از نظر رمزگشایی کلمه‌ها (تولید گفتار، تشخیص قافیه و آگاهی واجی) در مقایسه با همتایان طبیعی خود عملکرد متفاوتی داشته باشند. آنها  معتقدند این کودکان درک صحیحی از صداهای گفتاری ندارند و طی مسیر رشد طبیعی خود مهارت لازم برای برقراری ارتباط بین مختصه‌های ذهنی و تمیز صداهای گفتاری کسب نکرده‌اند، به نوعی به نظر می رسد کسب این‌گونه مهارت‌ها در این کودکان با تأخیر و مشکل روبه‌رو است.

در زمینۀ تولید کلمه، یافته‌های پژوهش حاضر منتج از بررسی خطاهای گفتاری کودکان مبتلا به فلج مغزی نشان داد این کودکان گاهی همخوان آغازی، میانی و پایانی کلمه را حذف می‌کردند. مواردی از جابه‌جایی آواها در گفتار کودکان فلج مغزی دیده شد. در اکثر موارد، علت جابه‌جایی همخوان‌ها، همگون‌سازی[31] است. به عبارتی، یک همخوان در همنشینی با همخوانی دیگر، برخی از مشخصات آوایی خود را از دست می‌دهد و به‌جای آن، مختصات آوایی همخوان مجاور را به خود می‌گیرد. نتایج این مطالعه در زمینة الگوهای خطاهای طبیعی شامل کاهش خوشۀ همخوان، خرابگویی و همگونی با یافته‌های کارد[32] و داد[33] (2006) یکسان است. این پژوهشگران این تفاوت را به ناتوانی کودکان فلج مغزی در به دست آوردن مهارت در سیستم واجی و توقف یا تأخیر رشد حرکتی ـ عصبی ودهانی نسبت دادند.

نتایج پژوهش حاضر ثابت کرد همۀ کودکان فلج مغزی، مشکلات عمده‌ای را در نظام نحوی زبان فارسی تجربه می‌کنند. نیمی از این کودکان زمان دستوری[34] را در جمله درست به کار نمی‌برند. منظور از زمان دستوری، چگونگی نشاندارکردن زمان انجام فعل جمله است و غالباً بین زمان گذشته، حال و آینده تمایز وجود دارد. به طوری که زمان دستوری و تطابق میان فاعل و فعل برای برخی از کودکان فلج مغزی شناخته‌شده نیست. به‌طور کلی، درصد خطاهای این کودکان برای هر سه مقولۀ شخص، شمار و شخص و شمار بسیار بیشتر از درصد خطاهای کودکان طبیعی بوده و عملکردآنها ضعیف‌تر بوده است.

براساس برخی از پاسخ‌های کودکان مبتلا به فلج مغزی به پرسش‌ها مشخص شد درک و تکرار جمله‌های پیچیده، ترتیب درست کلمه‌ها و نشانه‌های دستوری و نیز به‌کارگیری اشکال تکواژشناختی رایج زبان فارسی اغلب برای این جمعیت غامض و مسئله‌ساز است. این امر نشان می‌دهد کودکان فلج مغزی هنوز به سطح زبانی مطلوب برای تولید جمله‌های مرکب نرسیده‌اند. از این رو، به نظر می‌رسد، همسو با نظریۀ چامسکی[35] و هله[36] (1968)، نحو اثر سازماندهی بر قواعد واجی دارد و انعکاس این اثر در عملکرد کودکان هنگام تولید و درک جمله است (Schmauch et al., 1978). پژوهش‌های پیشین (Holk et al., 2011 & Terzic et al., 2012 ) نیز بر درستی چنین نتیجه‌ای تأکید کرده‌اند. با توجه به یافته‌های این پژوهشگران مشخص شد کودکان فلج مغزی در آگاهی نحوی، توانایی تکرار جمله‌های منسجم، دستور جمله، درک دستوری، تحلیل و ترکیب کلمه‌ها و ساخت جمله‌های پیچیده و استفاده از حروف ربط و اضافه در مقایسه با کودکان سالم مشکلات بارزی دارند.

بررسی داده‌های مربوط به مختصۀ معناشناسی کودکان فلج مغزی نشان داد این کودکان که دارای مهارت‌های زبانی محدود و نارسا هستند، نقایصی در حوزۀ حافظۀ فعال کلامی، یادگیری و پردازش زبان نشان می‌دهند. همچنین، آنها قادر به رشد و توسعۀ خزانۀ واژگان و درک و بیان تمایزات معنایی واژگان با معنای نزدیک به هم نیستند. بنابراین، بایستی عملکرد کودکان فلج مغزی را در درک معنا، به‌کاربردن واژگان تصویری و تشخیص مفاهیم بررسی کرد، با وجود ضعف عمده‌ای که در دانش خزانۀ واژگان نشان می‌دهند (Nordberg et al., 2015).

به‌طور کلی، براساس یافته‌های اصلی این پژوهش در حین ارزیابی ویژگی‌های آوایی ـ واجی، معنایی و نحوی کودکان فلج مغزی در مقایسه با کودکان سالم مشخص شد کودکان فلج مغزی در خرده‌آزمون تکمیل دستوری، پایین‌ترین امتیاز را دریافت کردند. به کار نبردن صحیح مقولۀ شخص و شمار و بیشترین درصد خطاهای شمار از سوی کودکان فلج مغزی نشان‌دهندۀ این است که مقولۀ شمار انتزاعی‌تر و پیچیده‌تر از مقولۀ شخص است (نبی‌فر، 1393). از این رو، این کودکان در به‌کارگیری اشکال مختلف تکواژها و صورت‌های صرفی در مطابقت بین فعل و فاعل تمایزی قائل نیستند و نیاز است با برنامه‌های آموزشی مناسب سعی شود این خطاها هرچه کمتر شوند.

5-2. الگوهای الکترو فیزیولوژیک برآمده از نوارمغزی کمّی

با بررسی و مقایسۀ مقادیر به‌دست‌آمده مشخص شد در حوزۀ نیازمند به بهبود، تفاوت قدرت و انرژی امواج آلفا و تتا در نواحی گیجگاهی دوطرفه ازلحاظ آماری بین دو گروه فلج مغزی و کنترل معنادار است. به عبارتی، کاهش انرژی امواج در باندهای ذکرشده در نواحی گیجگاهی دو طرف در گروه کودکان فلج مغزی وجود دارد. براساس تجزیه و تحلیل qEEG، کاهش معنی‌دار در فعالیت موج آلفا در نواحی پس سری سمت چپ در این کودکان وجود دارد. یک کوهرنس کم در گروه مدنظر با گروه کنترل در نواحی پیشانی گیجگاهی سمت چپ (F₇/ T₅ ) به‌ترتیب برای باندهای فرکانس آلفا، بتا و تتا وجود دارد. نتایج پژوهش حاضر هم‌راستا با نتایج گیتنبیک[37] و همکاران (2015) است که به بررسی ارتباط عملکرد زبان و اختلال در مغز پرداختند. آنها تفاوت عملکردها را ناشی از اختلال ناحیۀ مادۀ سفید مغز دانستند. در مجموع، این‌گونه نتیجه گرفته می‌شود که عملکرد الکتروفیزیولوژیکی کودکان مبتلا به فلج مغزی و کودکان سالم حین انجام آزمون زبانی در حوزۀ نیازمند به بهبود تفاوت دارد و این تفاوت به‌ویژه در فاکتورهای فرکانس و دامنۀ امواج بارزتر است. همچنین، این پرسش که آیا می‌توان با مداخلاتی ازجمله فناوری‌های عصبی در اصلاح فعالیت‌های الکتریکی غیرعادی مغز بیماران فلج مغزی کمکی به درمان آنها کرد، با توجه به نتایج این پژوهش، قابلیت طرح و بررسی را دارد.

6. نتیجه‌گیری

 براساس نتایج به‌دست‌آمده به نظر می‌رسد مداخلاتی از دسته نوروتکنولوژی یا فناوری‌های عصبی مانند تحریک الکتریکی قشر مخ[38]، تحریک مغناطیسی قشر مخ[39] و نوروفیدبک[40] با تغییر ساختار اتصالات شبکه‌های عصبی در نواحی مختلف مدنظر در مسیر برنامه‌ریزی فردی برای توانبخشی زبان کودکان فلج مغزی در کنار گفتارـ درمانی کاربردی مؤثر واقع شوند. علاوه‌بر این، نتایج پژوهش حاضر در تدوین برنامۀ درمانی انفرادی متناسب با نیاز کودک فلج مغزی در حوزۀ تکمیل دستوری مؤثر است؛ چرا که براساس یافته‌های اصلی این پژوهش اولین و مهم‌ترین شاخصۀ نیازمند به بهبود در کودکان فلج مغزی حوزۀ تکمیل دستوری است.

از مجموع نتایج پژوهش حاضر و یافته‌های پژوهش‌های دیگر چنین برمی‌آید که استفاده از نقشه‌برداری و تصویربرداری مغزی و رویکردهای نوین در علوم اعصاب شناختی، بینش و اطلاعات مبتنی بر شواهد بیشتری در ارتباط با نقشه کارکردی مغز حین اختلالات و ناکارآمدی‌های زبان گفتاری در کودکان فلج مغزی ارائه می‌دهد. بر این اساس به نظر می‌رسد مطالعات آتی برپایۀ مداخلات شناختی و با استفاده از فناوری‌های نوین در حوزۀ علوم اعصاب نتایج مؤثری را در کنار گفتارـ درمانی به‌منظور بهبود کارکردهای زبانی این کودکان پیشنهاد کنند.