بررسی نقش سرمایۀ اجتماعی در شکل‌گیری الگوی ارتباطی بیمار بیماران مبتلا به سرطان، مغز و اعصاب و قلب و عروق در بیمارستان‌های شهر رشت

مقدمه و بیان مسئله

الگو‌ی رابطۀ بیمار، شامل طیفی از رابطه است که از زیر سلطه قرارگرفتن بیمار شروع و به مشارکت فعالانۀ بیمار در رابطۀ خود با پزشک معالج ختم می‌شود. نوع رابطۀ بیمار با پزشک معالج، به شکل آن رابطه بستگی و پیامدهای مثبت و منفی بسیاری را به‌‎دنبال دارد؛ برای نمونه، برقراری رابطۀ فعالانه «نقش مهمی ‌در رابطۀ پزشک و بیمار دارد و موجب اعتماد بیمار به پزشک شده و سطح اطمینان بیمار به پزشک و پایبندی به توصیه‌های پزشک و رضایت آنها را از فرایند درمان افزایش می‌دهد» (Ohtaki et al., 2003). «تشخیص دقیق و درمان مؤثر بیماری، مستلزم یک رابطۀ فعالانه با بیمار است» (Kaba & Sooriakumaran, 2007). همچنین بررسی‌ها نشان می‌دهند «کیفیت ارتباط بین پزشک و بیمار عامل کلیدی و مهمی در کیفیت مراقبت‌های بهداشتی و اثربخشی سیستم بهداشتی است. نوع رابطۀ پزشک و بیمار بر سلامت بیمار، رضایت، رعایت رژیم و اعتماد به نفس آنها اثرگذار است» (Kinnersley et al., 1999; Krupat et al., 2001; Willems et al., 2005; in: Schieber et al,. 2015: 181). زمانی که در عمل روزمره، درمان‌های متعدد با کیفیت‌های مختلف در دسترس است، بیمار باید به‌صورت فعالانه از بین آنها انتخاب کند تا اثربخشی این مداخلات افزایش یابد؛ به‌عبارتی، پزشک باید از خلق و خوی بیمار آگاهی کافی داشته باشد که این آگاهی از رابطۀ مشارکت‌محور و مشاوره حاصل می‌شود (Daghio et al., 2003).

بنابراین، بررسی عوامل مؤثر بر شکل‌گیری انواع روابط و تلاش برای تقویت سبک ارتباطی مشارکت‌محور ضروری است. نکتۀ مهم در این میان این است که عوامل اجتماعی بسیاری بر این نوع ارتباط تأثیر می‌‎گذارند. در سال‌های اخیر توجه چشمگیری به تأثیر سرمایۀ اجتماعی بر سلامت شده است. مک‌کنزی و همکاران[1] (2002) معتقدند: «سرمایۀ اجتماعی به‌عنوان یکی از تبیین‌های احتمالی در زمینۀ تفاوت‌ها در سلامتی و بیماری توجه چشمگیری را به خود جلب کرده است. این اعتقاد وجود دارد که سرمایۀ اجتماعی، نقش مهمی‌ در بروز و شیوع اختلال‌های جسمانی و روانی دارد» (به نقل از مسعودنیا، 1389: 160). از دلایل این توجه آن است که ابعاد گوناگون سرمایۀ اجتماعی ازجمله حمایت اجتماعی و پیوندهای اجتماعی نقش بسزایی در کمک به روند بهبود بیماری بیماران دارند. حمایت اجتماعی موجب می‌شود بیماران «سرنوشت خود را پس از استقرار کامل بیماری به دست بگیرند. نزدیکان ممکن است در مرحلۀ نهایی کاملاً به حل مشکلات بیماران کمک کنند؛ اما حمایت اجتماعی ممکن است به‌صورت دادن کمک‌های کوچک، زدن تلفن یا ارسال دعوت‌نامه برای بیمار دیگر انجام شود» (آدام و هرتسلیک، 1385: 159). همچنین «پیوند اجتماعی، امکان آسودگی روانی را برای شخص بیمار فراهم می‌آورد؛ اما آثار ملموس دیگری نیز دارد. شبکۀ آشنایی‌های فرد به او کمک خواهد کرد تا کاری که با حال او مناسبت بیشتری داشته باشد، پیدا کند یا به او یاری دهد تا در دایرۀ ارتباطی دیگری جا بیفتد» (آدام و هرتسلیک، 1385: 160)؛ به عبارتی، این پیوندهای اجتماعی به او کمک می‌کنند رابطۀ خود با پزشک را به‌‌طور فعالانه‌‎تری شکل بخشد و در برخورد با پزشک اعتماد به نفس کافی داشته باشد.

یکی از انواع بیماری در جهان، تجربۀ بیماری‌های مزمن است که بیشتر از جسمانی‌بودن، اجتماعی‌اند؛ بنابراین، بر فرایند ادراکی مدیریت و مراقبت تأثیرات ناخوشی‌های مزمن بر خویشتن، شخصیت و ارتباط‌های فرد متمرکزند. بیماری‌های مزمن بر زندگی روزمره، از شخص و شخصیت تا ارتباط‌هایش با مردم در مدیریت برچسب‌های جسمی ‌و رفتارهای جسمی ‌ایجادشده به‎‌دلیل آن بیماری مزمن، تأثیر دارد. (کاکرهام، 1391: 436). طبق بررسی‌های انجام‌شده، در ایران سالانه حدود 70000 مورد جدید سرطان اتفاق می‌افتد و هر سال بیش از 30000 نفر دراثر سرطان جان می‌بازند. به‌دلیل افزایش امید به زندگی و افزایش درصد سالمندی در جمعیت کشور، انتظار می‌‌رود موارد بروز سرطان در دهۀ آینده به‌شدت افزایش یابد و به دو برابر مقدار کنونی برسد (مرکز تحقیقات بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تبریز). وزارت بهداشت اعلام کرده است گیلان، ششمین استان در شیوع انواع بیماری سرطان در کشور است و این امر زنگ‌های خطر را به صدا درآورده است. طبق گفتۀ رییس دانشگاه علوم پزشکی گیلان، در مجموع هر 48 ساعت سه مورد سرطان سینه، دو مورد معده، دو مورد روده و یک مورد کیست تیروئید در گیلان بروز می‌کند. این به آن معنا نیست که موارد دیگر وجود ندارند؛ بلکه موارد دیگر با شیوع کمتر وجود دارند. سالانه 3800 نفر در گیلان به سرطان مبتلا می‌شوند. بیماری قلب و عروقی نیز از دیگر بیماری‌های شایع در سطح کشور و گیلان است. طبق گزارش مرکز اورژانس بیمارستان حشمت، ماهیانه به‌صورت میانگین 4013 نفر به این مرکز آموزشی و درمانی مراجعه می‌کنند. بیماری مغز و اعصاب نیز از دیگر بیماری‌های شایع است و بیماران به‌طور عمده به بیماری MS مبتلا هستند. طبق گزارش معاونت درمان علوم پزشکی گیلان، سالانه 1603 مورد بیمار مغز و اعصاب در بیمارستان‌های شهرستان رشت بستری می‌شوند.

مسئلۀ اساسی این است که ازجمله دلایل اصلی نارضایتی مراجعان به بخش‌های مختلف پزشکی، ارتباط ناقص و ناکارآمد بین بیماران و پزشکان است که از سرمایه‌های اجتماعی متفاوتی بهره‌مندند. درمان بیماری‌ها وابستگی زیادی به تعامل بین پزشک – بیمار دارد و نتیجۀ همکاری بیمار با پزشک، درمانی سریع و موفق است. ازطرفی، این رابطه از عوامل بسیار مهم در میزان رضایت بیماران به‌ویژه در مراجعات بعدی آنهاست (وحیدی و همکاران، 1392: 66). ضمن آنکه ارتباط خوب بین پزشک و بیمار، سنگ زیربنای مراقبت‌های خوب پزشکی است. پژوهش‌های مختلف نشان می‌دهند بیشتر تشخیص‌های پزشکی و تصمیم‌های درمانی براساس اطلاعات به‌دست‌آمده از مصاحبه‌اند و اساس مصاحبۀ پزشکی، ارتباط است (به نقل از معین و عنبری‌اکمل، 1388: 71). پژوهش‌های دیگر نشان داده‌اند 80-60 درصد تشخیص‌های پزشکی و درصد مشابهی از تصمیم‌های درمانی، بر مبنای اطلاعات به‌دست‌آمده از مصاحبۀ پزشکی انجام می‌شوند. اساس مصاحبۀ پزشکی که پایۀ فعالیت‌های پزشکی به شمار می‌آید، ارتباط است. تشخیص کارآمد هم به شناسایی علایم جسمی ‌بیماری و هم به شناسایی علایم جسمی بستگی دارد ‌که ممکن است ریشه‌های اجتماعی یا روان‌شناختی داشته و مستلزم طرح‌های درمانی متفاوت باشند. مشکلات ارتباطی پزشک و بیمار بر جنبه‌های مختلف مراقبت پزشکی شامل گرفتن شرح حال، تشخیص یا استفاده از درمان‌ها اثر می‌گذارد (به نقل از معین و عنبری‌اکمل، 1388: 72). در مطالعۀ گریفین و همکاران[2] (2004) دربارۀ مرور سیستماتیک مداخلات بهبودی ارتباط پزشک و بیمار، در بیش از 50 درصد موارد، این مداخلات سبب بهبودی سلامتی بیماران شد. این مداخلات دربارۀ بیماران شامل مواردی مانند تشویق بیمار به سؤال‌کردن یا نوشتن امور نگران‌کننده برای او و دربارۀ پزشکان، شامل چگونگی فهم انتظارات و نگرانی‌های بیماران و ارائۀ اطلاعات شفاف و روشن دربارۀ بیماری و درمان آن و تقویت توجه آنان به احساسات بود (به نقل از معین و عنبری‌اکمل، 1388: 72).

پرسش مطرح‌شده این است که الگوی غالب رابطۀ بیمار در بیمارستان‌های شهر رشت، دربارۀ بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن (سرطان، مغز و اعصاب و قلب و عروق) کدام است. و مهم‌تر از همه اینکه نقش سرمایه‌های اجتماعی بیماران در شکل‌گیری این الگوهای ارتباطی چیست.

پیشینۀ پژوهش

بررسی پژوهش‌های انجام‎شده دربارۀ موضوع، به گسترش شناخت و آگاهی پژوهشگر و خوانندگان در حوزۀ پژوهش کمک شایانی می‎‌کند. در این پژوهش‌ نیز تلاش شد پژوهش‌های داخلی و خارجی انجام‌شده دربارۀ موضوع، بررسی شوند؛ اما هیچ پژوهشی یافت نشد که رابطۀ سرمایۀ اجتماعی با الگوی رابطۀ بیمار و یا رابطۀ پزشک – بیمار را بررسی کرده باشد. هر پژوهشی به‌ویژه‌ علمی‌ در سه بخش انجام می‌شود: یا دربارۀ عوامل اثرگذار بر موضوع یعنی متغیرهای وابسته است یا دربارۀ خود موضوع بررسی است که تنها به توصیف موضوع اکتفا می‎کند یا پیامدهای موضوع را بررسی می‌کند. در هر کدام از این سه بخش، پژوهش‌‌های زیادی چه در داخل و چه در خارج انجام شده‌اند: 1- پژوهش‌هایی که عوامل اثرگذار را بررسی کرده‌اند؛ اما به سرمایۀ اجتماعی که عامل مدنظر در این پژوهش‌ است، در هیچ پژوهشی اشاره نشده است. 2- پژوهش‌هایی که با توصیف و موشکافی موضوع یعنی رابطۀ پزشک – بیمار و الگوی ارتباطی بیمار، ابعاد و معرف‌های آن را ارائه کرده‌اند. 3- پژوهش‌های زیادی به پیامدهای هر یک از الگوهای ارتباطی اشاره کرده‌اند. به همین منظور در ادامه به برخی از آنها اشاره می‌شود که هم به انتخاب یک موضوع بدیع و تازه در این پژوهش کمک کردند و مانع از انجام پژوهشی‌ با موضوع تکراری شدند و هم در شناخت موضوع و ساخت پرسش‌نامه‌ کمک کردند. پرسش‌نامۀ استانداردشدۀ الگوی ارتباطی بیمار در یکی از همین پژوهش‌های خارجی یافت شد.

چوب‌ساز (1390) در مقالۀ «بررسی الگوهای گفتمانی در تعامل بین پزشک و بیمار»، با روش مطالعۀ کیفی میدانی و به‌کارگیری نظریه‌های انتقادی گفتمان، به‌ویژه دیدگاه سه‌بعدی نورمن فر کلاف، رابطۀ پزشک و بیمار را بررسی و عواملی نظیر موقعیت اجتماعی بیمار، آشنایی قبلی بیمار با پزشک، دسترسی پزشک به منابع قدرت اجتماعی مانند موقعیت اقتصادی، تحصیلات و دانش پزشکی و تقارن‌نداشتن قدرت پزشک و بیمار را عوامل اثرگذار معرفی کرد.

شفعتی و زاهدی (1392) در مقالۀ «رابطۀ پزشک و بیمار: بوم‌شناسی معاینۀ گروهی بیماران در مطب‌های خصوصی شهر اهواز»، با استفاده از روش قوم‌نگاری، سه الگوی‌ رابطۀ پزشک – بیمار یعنی الگو‌ی رفتار مشارکتی، الگو‌ی اتوکراتیک و الگو‌ی ارباب‌مآبانه را در مطب‌های خصوصی شهر اهواز شناسایی کردند.

شفعتی (1391) در مقالۀ «بررسی جامعه‌شناختی رابطۀ متقابل پزشک و بیمار؛ مطالعۀ کیفی درشهر اهواز»، با استفاده از روش کیفی نظریه‌پردازی داده‌محور با رویکرد تفسیری و نظریه‌های تالکوت پارسونز، الگوی‌ زاس و هولاندار [ساز و هولندر]، الیوت فریدسون، الگوی‌ استوارت و روتر، الگوی‌ امانوئل و گافمن، الگوی هربرت بلوم، الگوی فوکو و کاربرد الگوی چلبی در بررسی رابطۀ پزشک و بیمار و نظریۀ پیر بوردیو، نوع رابطۀ پزشک و بیمار در شهر اهواز را برسی کرده است. او با شناسایی دو نوع رابطه شامل رابطۀ غیرمشارکتی و درمان‌محور در این شهر، معتقد است ویزیت گروهی، محدودیت زمانی، بار بالای بیماران، آمادگی‌نداشتن بیماران، فرهنگ، الگوهای ذهنی، تحصیلات، مهارت‌های ارتباطی پزشک، وضعیت طبقاتی هم به‌لحاظ اقتصادی و هم فرهنگی، خرده‌فرهنگ‌های بیماران و نگرش‌ها و ارزش‌های اخلاقی - اجتماعی آنان ازجمله عوامل مؤثر بر شکل‌گیری نوع رابطه است. او اعتقاد دارد رابطۀ غیرمشارکتی پیامدهایی همچون افزایش خطای پزشکی، آسیب مادی و روانی، دلسردی از همکاری، خوددرمانی و بازتولید رابطۀ نابرابر را در پی دارد.

اوهتاکی و همکاران[3] (2003) در مقالۀ «رابطۀ پزشک و بیمار: مقایسۀ آمریکا و ژاپن» با روش مطالعۀ مقطعی تحلیل گفتمان کمی، رابطۀ پزشک و بیمار در آمریکا و ژاپن را بررسی کردند. آنها عامل زمینه‌های فرهنگی را در رابطۀ پزشک و بیمار مهم تشخیص دادند.

ایلان و کارمل[4] (2015) در مقالۀ «مقیاس الگوی ارتباطی بیمار: روان‌سنجی مشخصات»، با استفاده از مقیاس (pcps)، ابزاری برای سنجش رابطۀ بیمار ارائه دادند. آنها این پرسش‌نامه‌ را که شامل چهارده سؤال و پنج مؤلفه‌ به نام‌های اطلاعات، تعریف، شروع، ترجیحات و احساسات بود، بین 251 بیمار مبتلا به سرطان توزیع کردند. پژوهش‌ آنها نشان داد این ابزار، ابزاری معتبر و پایا برای سنجش رابطۀ پزشک و بیمار است.

اسچیبر و همکاران[5] (2017) در مقالۀ «ادغام نتایج داده‌های تولیدشده در مورد رابطۀ پزشک و بیمار: روش‌شناسی ترکیبی»، اثر رابطۀ پزشک و بیمار بر سلامتی را بررسی کردند. آنها با استفاده از روش ترکیبی، اثرات نوع رابطۀ پزشک و بیمار بر روند بهبودی را مشخص کردند و معتقدند نوع رابطۀ بین پزشک و بیمار بر سلامت بیماران، رضایت، اعتماد به نفس و رعایت رژیم ازسوی آنها اثرگذار است.

در جدول 1 عوامل، الگوی‌های ارتباطی بررسی‌شده و پیامدهای هر یک از الگوهای اشاره‌شده در پژوهش‌های داخلی و خلاصه‌ای از عوامل، پیامدها و انواع الگوی ارتباطی بررسی‌شده در پژوهش‌های داخلی و خارجی، ارائه شده‌اند:

جدول 1- خلاصۀ پیشینۀ پژوهش

مبانی نظری

امروزه هر یک از نظریه‌پردازان مختلف دربارۀ جنبۀ خاصی از سرمایۀ اجتماعی نظریه ارائه کرده‌اند. در این بخش برای جلوگیری از نگاه یک‌جانبه به موضوع و ارائۀ ابعاد مختلف سرمایۀ اجتماعی به‌صورت کامل و جزئی، چند مورد از نظریه‌های مختلف سرمایۀ اجتماعی بررسی شده است. با بررسی نظریه‌های مختلف سرمایۀ اجتماعی و الگو‌‌های مختلف رابطه، متغیرهای مختلف و اساسی شناسایی می‌شوند تا در بخش چارچوب نظری با برقراری رابطه بین این متغیرها امکان استنتاج فرضیه از آنها فراهم شود. همۀ این کارها برای دست‌یابی به هدف پژوهش‌ - بررسی رابطۀ سرمایۀ اجتماعی و الگوهای رابطۀ بیمار – است و با توجه به ناب‌بودن این موضوع، کوشش می‌شود به الگوی‌ مفهومی ‌و الگو‌ی تجربی مناسب با آن دست یافته شود.

سرمایۀ اجتماعی چلبی

ازنظر چلبی (1393) سرمایۀ اجتماعی دو مؤلفۀ اصلی اعتماد و رابطۀ اجتماعی دارد. او اعتماد را شامل سه مؤلفۀ‌ صداقت، کارآیی و دگرخواهی می‌داند. ازنظر او سرمایۀ اجتماعی در سه سطح خرد، میانه و کلان ردگیری می‌شود. او سرمایۀ اجتماعی در سطح خرد را به دو دستۀ سنتی و جدید تقسیم می‌کند که نوع سنتی آن بیشتر در حوزۀ روابط اجتماعی یا جماعتی مانند گروه‌های اولیه (خانواده، همسایگی، اقوام و ...) وجود دارد. سرمایۀ اجتماعی جدید، بیشتر در حوزه‌های اقتصادی و سیاسی و به‌ویژه جامعۀ مدنی ردیابی می‌شود. سرمایۀ اجتماعی سازمان‌ها و گروه‌ها در سطح میانه، حاصل ترکیبی از اعتماد آحاد مردم به چگونگی سازماندهی، وظیفه‌شناسی و تعهد، شایستگی و کاردانی نیروهای سازمانی و کم و کیف خدمات ارائه‌شدۀ هر سازمان است. سرمایۀ اجتماعی نهادی در سطح کلان، حاصل اعتماد عمومی‌ و به‌اصطلاح انتزاعی شهروندان به عملکرد و اهمیت نهاد‌ها در حوزه‌های چهارگانۀ اقتصادی، سیاسی، اجتماعی و فرهنگی است.

سرمایۀ اجتماعی شبکه‌ای

اگر سرمایۀ اجتماعی به معنای انباشتی از روابط اجتماعی فرد تعریف شود، مفهوم سرمایۀ اجتماعی ارتباط تنگاتنگی با مفهوم شبکه، به معنای شبکۀ روابط اجتماعی، خواهد داشت. «براساس دیدگاه شبکه، روابط و پیوندها به‌عنوان سرمایۀ اجتماعی محسوب می‌شوند و فرد ازطریق آنها به منابع و حمایت‌های موجود در شبکه دسترسی می‌یابد» (بوستانی، 1390، به نقل از کریمی‌بهروزیان، 1395: 19).

سرمایۀ اجتماعی بوردیو

بوردیو از پیشگامان مفهوم‌سازی سرمایۀ اجتماعی در جامعه‌شناسی است (کاکرهام، 1391: 259). سرمایۀ اجتماعی اصطلاحی است که او برای اطلاق به عضوشدن در گروه‌های اجتماعی به کار می‌برد (عطار، 1389: 49). او سرمایۀ اجتماعی را «مجموعه منابع مادی یا معنوی که به یک فرد یا گروه اجازه می‌دهد تا شبکۀ پایداری از روابط کم و بیش نهادینه‌‎شدۀ آشنایی و شناخت متقابل را در اختیار داشته باشد» (Bourdieu & Wacquant, 1992؛ به نقل از فیلد، 1392: 31)، تعریف می‌کند.

سرمایۀ اجتماعی کلمن

کلمن نیز همچون بوردیو نگاهی ابزاری به سرمایۀ اجتماعی دارد و با تعریف‌کردن سرمایۀ اجتماعی برحسب فایده‌اش، می‌گوید: «سرمایۀ اجتماعی با کارکردش تعریف می‌شود. سرمایۀ اجتماعی شیئی واحد نیست؛ بلکه انواع چیزهای گوناگونی است که دو ویژگی مشترک دارند: همۀ آنها شامل جنبه‌ای از یک ساخت اجتماعی هستند و کنش‌های معین افرادی را که درون ساختار هستند، تسهیل می‌کنند. سرمایۀ اجتماعی مانند شکل‌های دیگر سرمایۀ مولد است و دست‌یابی به هدف‌های معینی را که در نبودن آن دست‌یافتنی نخواهد بود، امکان‌پذیر می‌سازد. سرمایۀ اجتماعی مانند سرمایۀ فیزیکی و سرمایۀ انسانی کاملاً تعویض‌پذیر نیست؛ اما نسبت به فعالیت‌های بخصوصی تعویض‌پذیر است» (کلمن، 1377: 462).

سرمایۀ اجتماعی پاتنام

پاتنام سرمایۀ اجتماعی را «ارتباط‌های بین افراد – شبکه‌های اجتماعی و هنجارهای متقابل و قابلیت اعتمادی که ناشی از آنها می‌شود» (Putnam, 2000، به نقل از کاکرهام، 1391: 266)، تعریف می‌کند. او دو خرده‌تیپ از سرمایۀ اجتماعی را با پیوستگی و پیوستن تشخیص می‌دهد. سرمایۀ اجتماعی پیوستگی، در روابطی وجود دارد که افراد همگن را مرتبط می‌کنند؛ در حالی که سرمایۀ اجتماعی پیوستن در ارتباط بین اشخاص ناهمگن است. همچنین سرمایۀ اجتماعی پیوستگی برای رویارویی درون تقابل و همبستگی گروه وجود دارد؛ در حالی که سرمایۀ اجتماعی پیوستن، کمک می‌کند کالاهایی از خارج گروه‌ها به دست آورده شوند. لین معتقد است پاتنام بر کارکرد مثبت هر دو نوع سرمایۀ اجتماعی تأکید می‌کند؛ در حالی که می‌پذیرد سرمایۀ اجتماعی پیوستگی ممکن است سبب دشمنی بین گروه شود. این نوع تیپ‌شناسی از دیدگاه شبکۀ اجتماعی محدود انتقاد شده است؛ زیرا پیوستگی و پیوستن به جای آنکه اجزای سرمایۀ اجتماعی باشند، اجزای شبکۀ اجتماعی‌اند (Lin, 2008؛ به نقل از کاکرهام، 1391: 267).

الگو‌‌های رابطۀ بیمار

در ادبیات موضوع به الگو‌‌های مختلف رابطۀ پزشک و بیمار اشاره شده است و لازم است برای جمع‌بندی بحث الگو‌‌های رابطه، ابتدا انواع الگو‌‌ی رابطه از دیدگاه‌های مختلف ارائه شوند؛ سپس ازطریق زمینه‌های اشتراک و افتراق مشخص شود چند نوع الگوی‌ رابطه برای رابطۀ بیمار تصورکردنی است.

جیسون[6] (1976) استدلال می‌کند که رابطۀ میان پزشک و بیمار به‌طور کامل با انگارۀ بیماری مسلط در هر موقع، منطبق است. او معتقد است در قرن هجدهم به‌دلیل اختلاف طبقاتی پزشکان با بیمارانشان (که به‌طور عمده بیماران از طبقات اشراف بودند)، سلطۀ بیمار در رابطۀ پزشک – بیمار حاکم است؛ اما در اواخر این قرن و با پدیدآمدن بیمارستان، رابطۀ پزشک سلطه‌مند و پزشک منفعل به وجود آمد ( به نقل از آرمسترانگ، 1372: 125-124).

هولندر و همکارانش[7] (1959) با انجام مطالعاتی دربارۀ روابط پزشک و مؤسسات درمانی، معتقدند سه شکل اساسی در روابط درمانی وجود دارد:

الف) در این حالت پزشک نقش فعال و بیمار، حالت انفعالی دارند و این دربارۀ جراحات شدید، حالت کما و بیهوشی مصداق پیدا می‌کند.

ب) شکل دوم، همکاری همزمان با رهبری است. بیماری وخامت کمتری دارد (مانند عفونت‌ها) که در این حالت بیمار قادر است به دستورات پزشک عمل کند و دربارۀ نتایج به‌دست‌آمده نظر بدهد. در این نوع می‌توان روابط پدر - فرزندی را تاحدودی مشاهده کرد.

ج) نوع سوم بر مشارکت دوجانبه مبتنی است و بیشتر دربارۀ بیماری‌های مزمن مصداق پیدا می‌کند و بیمار تنها گاهی پزشک را ملاقات می‌کند (دیابت، برخی بیماری‌های جلدی). نقش پزشک بیشتر از این نظر است که بیمار بتواند به خودش کمک کند.

این طبقه‌بندی که با طبقه‌بندی کرت لوین از رهبری (خودمختارانه، دموکراتیک و آزاد) منطبق است، فراموش می‌کند نوع دیگری هم وجود دارد که در آن پزشک، حالت انفعالی پیدا می‌کند و بیمار او را هدایت می‌کند و درواقع، بیمار فعال است (به نقل از محسنی، 1357: 226-225؛ مسعودنیا، 1389: 205).

بهترین و در عین حال جامع‌ترین سنخ‌شناسی رابطۀ پزشک – بیمار، سنخ‌شناسی امانوئل و امانوئل است که فرید به آن اشاره کرده است. آنها براساس چهار متغیر اهداف تعامل بین پزشک و بیمار، تعهدات پزشک، نقش ارزش‌های بیمار و مفهوم استقلال بیمار، چهار الگوی‌ تعامل پزشک – بیمار را ارائه کردند. این الگو‌‌ها عبارت‌اند از: الگوی‌ پدرمآبانه، الگو‌ی اطلاعاتی، الگوی‌ تفسیری و الگو‌ی مشورتی (جدول 2).

نخستین الگوی‌ تعامل پزشک – بیمار، الگوی‌ پدرمآبانه است که الگوی‌ پدر و فرزندی یا الگو‌ی کشیشی نیز خوانده می‌شود. ازنظر امانوئل و امانوئل، در این الگو‌ تعامل پزشک – بیمار تضمین می‌کند که بیماران مداخله‌هایی را دریافت می‌کنند و سلامتی و بهزیستی آنها به بهترین شکل تأمین می‌شود. الگو‌ی پدرمآبانه بر این فرض مبتنی است که معیارهای عینی مشترکی در تعیین آنچه بهترین است، وجود دارند؛ ازاین‌رو، پزشکان آنچه منافع بیمار را به بهترین شکل تأمین می‌کند - البته با مشارکت محدود بیمار - مشخص می‌کنند. در الگوی‌ پدرمآبانه، پزشک مانند قیم بیمار عمل می‌کند و آنچه فکر می‌کند به نفع بیمار است، انجام می‌دهد.

دومین الگوی‌ تعامل پزشک - بیمار، الگوی‌ اطلاعاتی است که گاهی الگو‌ی علمی، مهندسی یا مصرف‌کننده خوانده می‌شود. براساس این الگو‌، هدف پزشک در تعامل پزشک – بیمار، مجهزکردن بیمار به همۀ اطلاعات مناسب دربارۀ بیماری و مدیریت مداخله‌های انتخاب‌شده است و هدف بیمار، انتخاب و گزینش مداخله‌های پزشکی ارائه‌شده ازطرف پزشک است. الگوی‌ اطلاعاتی بر این فرض مبتنی است که تمایز بسیار روشنی میان اطلاعات و ارزش‌ها وجود دارد. ارزش‌های بیمار، تعریف‌شده و شناخته‌شده‌اند. آنچه بیمار ندارد، اطلاعات است؛ ازاین‌رو، وظیفۀ پزشک این است که ابتدا همۀ اطلاعات موجود دربارۀ بیماری را برای بیمار فراهم کند. در مرحلۀ بعد، ارزش‌های بیمار تعیین می‌کنند چه درمان‌هایی باید انتخاب شوند.

سومین الگوی‌ تعامل، الگوی‌ تفسیری است. همانند الگو‌ی اطلاعاتی، در الگو‌ی تفسیری پزشک اطلاعاتی دربارۀ ماهیت شرایط، خطرات و مزایای مداخله‌های احتمالی به بیمار ارائه می‌کند. الگوی‌ تفسیری فرض می‌کند بیماران ارزش‌های خود را نمی‌شناسند. این ارزش‌ها خام‌اند؛ پس ممکن است بیمار تنها بخشی از آنها را بفهمد؛ ازاین‌رو، پزشکی که با بیمار تعامل دارد، موظف است دربارۀ این ارزش‌ها توضیح دهد و آنها را یکپارچه کند. ذکر این نکته ضروری است که پزشک دربارۀ ارزش‌های بیمار قضاوت نمی‌کند؛ بلکه به بیمار کمک می‌کند آن ارزش‌ها را بفهمد و از آنها در موقعیت‌های پزشکی استفاده کند. در الگو‌ی تفسیری، پزشک نقش مشاور را دارد؛ پس علاوه بر وظایفی که یک پزشک بر مبنای الگوی‌ اطلاعاتی دارد، موظف است بیمار را در فرایند پیوستۀ فهم مشارکت دهد.

آخرین و چهارمین الگو‌ی تعامل پزشک – بیمار، الگوی‌ مشورتی است. براساس این الگو‌ هدف از تعامل پزشک – بیمار، کمک به بیمار برای انتخاب بهترین ارزش‌های مرتبط با تندرستی است که ممکن است در موقعیت‌های بالینی و پزشکی محقق شود. به این منظور، پزشک باید اطلاعات موقعیت بالینی را فراهم کند و ارزش‌های مربوط به هر یک از گزینه‌های درمان را توضیح دهد. همچنین هدف پزشک، توضیح این نکته است که چرا برخی ارزش‌های مرتبط با تندرستی مهم‌ترند و باید مطالبه شوند. در حالت آرمانی، پزشک و بیمار با گفتگو و تبادل نظر دربارۀ این موضوع مشارکت می‌کنند که بهتر است چه نوع ارزش‌های مرتبط با تندرستی ازسوی بیمار جستجو شود (Freid, 1976؛ به نقل از مسعودنیا، 1389: 212-206).

جدول 2- مقایسۀ چهار الگوی تعامل پزشک – بیمار (Emanuel & Emanuel, 1992؛ به نقل از مسعودنیا، 1389: 213)

در جمع‌بندی مبحث الگو‌‌های رابطۀ پزشک – بیمار باید گفت این رابطه شامل طیفی از رابطه است که از سلطۀ پزشک شروع و به مشارکت بیمار در فرایند درمان ختم می‌شود. همان طور که فریدسون می‌گوید: «رهبری را یا بیمار بر عهده می‌گیرد و یا پزشک» (به نقل از آرمسترانگ، 1372: 127)؛ درنهایت، الگوی‌ رابطۀ بیمار به دو الگوی‌ رابطۀ پدرمآب یا رابطۀ زیر سلطه و رابطۀ مشارکت‌محور تقسیم می‌شود.

در الگوی‌ پدرمآب یا زیر سلطه، پزشک همانند پدر، قیم بیمار است و تلاش می‌کند بهترین تصمیم را برای بیمار بگیرد؛ بدون آنکه بیمار را در فرایند درمان دخیل کند یا سؤالی از او بپرسد و اگر هم می‌پرسد در زمینه‌های بسیار کم‌اهمیت است. فرایند معاینه در مدت زمانی کوتاه، زیر 10 دقیقه، طول می‌کشد. در بعضی موارد ویزیت بیماران به‌ویژه در زمان‌هایی که مطب شلوغ است، به‌صورت گروهی انجام می‌‌شود. بیمار نیز به چنین شیوۀ درمانی راضی است و تلاشی برای مداخله و مشارکت در فرایند درمان ندارد و برعکس الگو‌ی پدرمآب، در رابطۀ مشارکت‌محور، پزشک همانند یک دوست است. پزشک همراه با بیمار دربارۀ چگونگی درمان تصمیم‌گیری و تلاش می‌کند بیمار را دربارۀ تصمیم‌ها و چگونگی درمان اقناع کند. در ضمن تصمیمات بیمار را در فرایند و چگونگی درمان دخیل می‌کند. فرایند معاینه تقریباً طولانی و بیش از 10 دقیقه یا دست‌کم 10 دقیقه طول می‌کشد. ویزیت به‌صورت تکی انجام می‌‌شود تا رازهای بیمار نزد بیماران دیگر فاش نشود. بیمار نیز تلاش می‌کند اطلاعات لازم را از پزشک دریافت و درنهایت، دربارۀ چگونگی درمان تصمیم‌گیری کند.

چارچوب نظری

بوردیو از اولین پژوهشگرانی بود که ویژگی‌های سرمایۀ اجتماعی را تحلیل سیستماتیک کرد. استفادۀ خاص بوردیو از مفهوم سرمایۀ اجتماعی برای درک این مسئله است که چگونه افراد از سرمایۀ اجتماعی استفاده می‌کنند تا وضعیت اقتصادی‌شان را در جوامع سرمایه‌داری استحکام بخشند. او استدلال می‌کند که در چنین جوامعی سرمایۀ اقتصادی منبع بسیار مهمی ‌است و مسئلۀ بررسی‌شده به‌وسیلۀ او این است که چگونه سرمایۀ اجتماعی و فرهنگی سبب افزایش سرمایۀ اقتصادی افراد می‌شود (Winter, 2000؛ به نقل از الوانی و سیدنقوی، 1381: 5). بوردیو معتقد به نظریه‌ای از سرمایۀ اجتماعی است که دربردارندۀ دو بخش یا شامل دو مؤلفه‌ است: به‌منزلۀ یک منبع که با عضوشدن گروهی و شبکه‌های اجتماعی مرتبط است و مقدار سرمایۀ اجتماعی کارگزار خاص به حجم شبکۀ ارتباطی او وابسته است؛ یعنی میزان کیفی اینگونه منابع در شبکه. او درنهایت، معتقد است این سرمایۀ اجتماعی باید به سرمایه‌های فرهنگی یا اقتصادی تبدیل شود (عطار، 1389: 50). به این معنی که چون تأکید بر نوع رابطه است و مؤلفه‌‌هایی مثل اعتماد، رابطه، تعامل، همخوان با مؤلفه‌‌های الگوی‌ رابطۀ بیمارند، با تقویت سرمایۀ اجتماعی رابطۀ بیمار نیز تقویت می‌شود و به‎‌سمت رابطۀ مشارکت‌محور میل می‌یابد که شکل مطلوب رابطۀ بیمار و پزشک محسوب می‌شود.

برخلاف بوردیو، کلمن از واژه‌های مختلفی برای تعریف سرمایۀ اجتماعی بهره گرفت و مفهوم سرمایۀ اجتماعی را از ابعاد مختلف بررسی کرد. کلمن برای تعریف سرمایۀ اجتماعی از نقش و کارکرد آن کمک گرفت و تعریفی کارکردی از سرمایۀ اجتماعی ارائه داد نه تعریفی ماهوی. بر این اساس سرمایۀ اجتماعی عبارت است از ارزش آن جنبه از ساختار اجتماعی که مانند منبعی دراختیار اعضا قرار می‌گیرد تا به اهداف و منافع خود دست پیدا کنند (Coleman, 1990؛ به نقل از الوانی و سیدنقوی، 1381: 5).

«در مفهوم سرمایۀ اجتماعی شبکه‌ای با توجه به سطح بازگشت بازده به فرد یا گروه، دو دیدگاه مطرح است که انعکاس‌دهندۀ دو سطح فردی و جمعی‌ می‌باشد. دیدگاه اول که تمرکزش بر استفاده از سرمایۀ اجتماعی به‌وسیلۀ افراد است و اینکه افراد چگونه به منابع جای‌گرفته در شبکه‌ها دست می‌یابند و از آن برای به دست آوردن سود و یا بازده در کنش‌های اظهاری (موقعیت موجود) استفاده می‌کنند. این نوع سرمایه به‌عنوان سرمایۀ اجتماعی شبکه مطرح می‌باشد. دیدگاه دوم به استفاده از سرمایۀ اجتماعی در سطح گروه توجه دارد و علاقۀ اصلی آن، بررسی عناصر و فرایند تولید و حفظ دارایی‌های جمعی است و علاقۀ دیگرش این است که چگونه هنجارها و اعتماد مثل دارایی‌های دیگر در تولید و حفظ دارایی‌های جمعی نقش دارند. در سطح گروهی سرمایۀ اجتماعی به‌عنوان یک کالا و دارایی جمعی نمود می‌یابد. به این شکل که منابعی مانند هنجارها و ارزش‌ها (اعتماد به یکدیگر، همدلی و همدردی، مشارکت‌کردن و ...) به‌صورت از پیش موجود در جامعه وجود دارند که افراد می‌توانند برای رسیدن به اهداف خود از آن استفاده کنند» (بوستانی، 1390؛ به نقل از کریمی‌بهروزیان، 1395: 19).

نکات مهم دربارۀ نظریه‌ها و تعاریف ارائه‌شده دربارۀ سرمایۀ اجتماعی این است که:

1- سرمایۀ اجتماعی حاصل رابطه است. 2- سرمایۀ اجتماعی منبعی برای دست‌یابی به اهداف اجتماعی دیگر ازجمله سرمایۀ اقتصادی (بوردیو) و سرمایۀ انسانی (کلمن) است؛ بنابراین، با توجه به این دو نکته می‌توان انتظار داشت سرمایۀ اجتماعی به بیماران برای دست‌یابی به رابطۀ مطلوب کمک کند.

در ادبیات نظری موضوع، به انواع الگو‌‌ی رابطۀ پزشک و بیمار اشاره شده است. ازجمله ساز و هولندر به سه نوع الگوی‌ رابطۀ پزشک و بیمار اشاره می‌کنند که عبارت‌اند از: فعالیت – فعال‌نبودن، راهنمایی – همکاری و متقابل – مشارکت. استوارت و روتر براساس سنخ‌شناسی پارسونزی، سه نوع الگوی‌ رابطه را تشخیص می‌دهند که عبارت‌اند از: پدرمآبانه، رابطۀ متقابل و رابطۀ مصرف‌گرا. رابطۀ پدرمآبانه، رابطه‌ای است که در آن پزشک دست بالا را دارد و تقریباً هیچ اهمیتی به نظرهای بیمار نمی‌دهد. نوع رابطۀ متقابل، دوسویه است و هر دو طرف به یک میزان در آن سهم دارند. در رابطۀ مصرف‌گرا، بیمار نقش فعال و پزشک نقش منفعل دارد. برایان مک‌کینستری به سه الگو‌ از رابطه اشاره می‌کند. الگو‌ی پزشک آتوکراتیک (مستبد)، پزشک پدرمآب و پزشک به‌منزلۀ کارگزار. در الگوی‌ اول، پزشک فرض را بر این می‌گذراد که بیمار هیچ‌گونه شناختی از بیماری خویش ندارد؛ بنابراین، نوع سؤال‌کردن او از بیمار بسیار منزجرکننده است. در الگوی‌ دوم، پزشک به‌صورت بسیار محدودی به نظرهای نه‌چندان مهمِ بیمار گوش فرامی‌دهد؛ اما در الگو‌ی سوم، پزشک بیمار را سردمدار همۀ تصمیم‌های مهم می‌داند (به نقل از مسعودنیا، 1389: 205-209).

دربارۀ این مطلب اتفاق نظر وجود دارد که رابطۀ مطلوب بین پزشک و بیمار، الگو‌ی رابطۀ مشارکت‌محور است که در آن پزشک و بیمار به یک میزان سهیم‌اند و پزشک تلاش می‌کند به نظرهای بیمار توجه کند و بیمار در روند درمان دخیل است. براساس نگاه کارکردی به سرمایۀ اجتماعی در این پژوهش،‌ می‌توان انتظار داشت سرمایۀ اجتماعی به شکل‌گیری این نوع رابطۀ مطلوب کمک کند.

پژوهش‌های مختلف نشان داده‌اند بین سرمایۀ اجتماعی و بهداشت رابطه وجود دارد (OECD, 2001; Baum. 1997; Kawachi et al., 1997؛ به نقل از شریفیان‌ثانی، 1380: 17-5). از مؤلفه‌‌های رابطۀ مطلوب بین پزشک و بیمار، اعتماد، مشارکت و گفتگو بین آنهاست. بیمارانی که به پزشک اعتماد داشته باشند، حرف‌شنوی بیشتری از پزشک دارند و توصیه‌ها را جدی می‌گیرند. مؤلفه‌‌های سرمایۀ اجتماعی نیز همان طور که می‌دانیم شامل: «اعتماد، مشارکت، وحدت در جهت منافع و تمایل به همکاری است» (مسعودنیا، 1389: 164). همۀ این مؤلفه‌‌های سرمایۀ اجتماعی، به بیماران و حتی پزشکان برای برقراری رابطۀ مطلوب کمک می‌کنند؛ رابطه‌ای که با کمک به بهبود بیماری روند بهبود را تسریع می‌بخشد.

فرضیه‌های پژوهش‌

درنهایت، برحسب چارچوب نظری ذکرشده، مقیاس سرمایۀ اونیکس و بولن[8] (2000) انتخاب شد که به نظر می‌رسید کامل‌ترین مقیاس در زمینۀ سنجش سرمایۀ اجتماعی باشد. این مقیاس در مرحلۀ گردآوری داده بومی‌سازی و درنهایت، مشخص شد سرمایۀ اجتماعی هشت بعد شبکۀ تعاملات، احساس امنیت، عاملیت اجتماعی، مشارکت در جامعۀ محلی، تعاملات شغلی، تعامل با دوستان و خانواده، ارزش زندگی و اعتماد اجتماعی را دارد. الگوی‌ رابطۀ بیمار نیز دو طیف پدرمآب و مشارکت‌محور دارد. بر این اساس و برحسب ابعاد متغیرهای مستقل و وابسته، فرضیه‌های زیر مطرح می‌شوند:

- بین سرمایۀ اجتماعی بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین شبکۀ تعاملات بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین احساس امنیت بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین عاملیت اجتماعی بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین مشارکت در جامعۀ محلی بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین تعاملات شغلی بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین تعامل با دوستان و خانوادۀ بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین ارزش زندگی بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

- بین اعتماد اجتماعی بیماران و نوع سبک ارتباطی بیمار در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن شهرستان رشت رابطه وجود دارد.

الگوی مفهومی پژوهش‌

این مقاله درصدد است با استفاده از چارچوب نظری و فرضیه‌های پژوهش‌، الگویی‌ نظری برای سنجش رابطۀ سرمایۀ اجتماعی و نوع سبک ارتباطی بیمار ارائه کند؛ الگویی که تاکنون در هیچ پژوهشی بررسی نشده است. متغیرهای شبکۀ تعاملات، تعاملات شغلی، تعامل با دوستان و خانواده و مشارکت در جامعۀ محلی از نظریۀ سرمایۀ اجتماعی شبکه و نظریۀ سرمایۀ اجتماعی بوردیو که بر شبکۀ تعاملات تأکید دارند و متغیر ارزش زندگی از نظریۀ سرمایۀ اجتماعی پاتنام و سرمایۀ اجتماعی شبکه‌ای که بر هنجارها و ارزش‌ها تأکید دارند، استخراج شده‌اند. به متغیرهای اعتماد اجتماعی و عاملیت اجتماعی نیز در نظریۀ سرمایۀ اجتماعی چلبی و سرمایۀ اجتماعی شبکه‎ای اشاره شده است. متغیر احساس امنیت، درواقع، دارایی افراد است که زمینۀ رابطه را تسهیل می‌کند؛ به عبارت دیگر، تا زمانی که بیمار در کنار پزشک حس امن‌بودن نکند، از اعتماد او به پزشک کاسته می‌شود و از مشارکت در رابطه خودداری می‌کند. چنین برداشتی از سرمایۀ اجتماعی، در نظریۀ سرمایۀ اجتماعی کلمن - که به جای تعریف ماهوی از سرمایۀ اجتماعی تعریف کارکردی از آن ارائه کرده است - وجود دارد.

براساس مطالب اشاره‌شده، الگوی‌ مفهومی پژوهش‌ به شکل زیر ترسیم می‌شود:

شکل 1- الگوی مفهومی پژوهش‌

روش پژوهش‌

طرح این پژوهش بر پژوهش پیمایشی از نوع توصیفی – مقطعی مبتنی است که از آبان 1396 شروع شد و در بهمن 1396 به پایان رسید. جامعۀ آماری را همۀ بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن تشکیل دادند که شامل سرطان (3308 نفر)، مغز و اعصاب (1603 نفر) و قلب و عروق (3918 نفر) و مجموع آنها 8829 نفر است. برای نمونه‌گیری از شیوۀ نمونه‌گیری خوشه‎‌ای چندمرحله‎ای استفاده شد؛ یعنی ابتدا از بیمارستان‌های سطح شهر رشت، سپس از بخش‌ها و درنهایت، از بیماران نمونه‌گیری به عمل آمد. حجم نمونه با فرمول برآورد حجم نمونۀ کوکران کمی، 375 نفر محاسبه شد که از این تعداد 372 نفر شرایط پاسخگویی را داشتند که شامل140 بیماران سرطانی و 69 بیماران مغز و اعصاب بودند. 163 مورد نیز شامل بیماران قلب و عروق شدند که براساس نمونه‌گیری زمانی به‌صورت تصادفی در مقطع زمانی آبان تا بهمن 1396 انتخاب شدند. برای گردآوری داده از پرسش‌نامۀ‌ استاندارد سرمایۀ اجتماعی اونیکس و بولن (2000) و پرسش‌نامۀ‌ الگوی‌ رابطۀ بیمار (PCPS) استفاده شد.

در فرمول کوکران کمی ‌ذکرشده:

n= حجم جمعیت نمونه؛

N= حجم جمعیت یا جامعۀ‌‌ آماری (12500 نفر)؛

t = فاصلۀ اطمینان (ضریب اطمینان معادل 96/1)؛

s= انحراف معیار متغیر اصلی پژوهش با توجه به 30 پرسش‌نامة تکمیل‌شده در مرحلة پایلوت (51/0)؛

d= میزان دقت مطلوب (از آنجا که هدف پژوهش سطح اطمینان 95/0 و خطای کمتر از 05/0 است، مقدار d نیز 05/0 محاسبه شده است).

تعریف مفاهیم

متغیر وابستۀ پژوهش، الگوی‌ رابطۀ بیمار است و طیفی از رابطه را در بر می‌گیرد که از رابطۀ زیر سلطۀ پزشک شروع و به رابطۀ مشارکت‎محور ختم می‌شود. برای سنجش الگوی‌ رابطۀ پزشک و بیمار، از مقیاس (PCPS) ایلان و کرامل (2015) استفاده شده است که در این پژوهش، بومی ‌شده و در تحلیل از الگوی‌ بومی‌شدۀ آن استفاده شده است. این پرسش‌نامه‌ شامل 5 بعد و 15 گویه است که هرچقدر افراد نمرۀ بیشتری از این شاخص دریافت کنند، الگوی‌ رابطۀ آنها از نوع مشارکت‌محور و هرچقدر نمرۀ کمتری دریافت کنند، الگو‌ی رابطۀ آنها از نوع زیر سلطه خواهد بود. در جدول زیر خلاصه‌ای از نتایج تحلیل عامل برای بومی‌سازی این پرسش‌نامه‌ ارائه شده است:

جدول 3- خلاصۀ نتایج تحلیل عاملی برای متغیر رابطۀ پزشک – بیمار

کمترین نمره‌ای که شخص از این شاخص خواهد گرفت، نمرۀ 15 و بالاترین نمره 90 خواهد بود. به این ترتیب دامنۀ تغییرات آن 75 است؛ یعنی افراد قادر به کسب 75 نمره با درجات مختلف از این شاخص‌اند. بر این اساس کسانی که نمرۀ 15 از شاخص می‌گیرند، رابطۀ کاملاً پدرمآبانه‌ و کسانی که نمرۀ 90 می‌گیرند، رابطۀ کاملاً مشارکت‌محور را تجربه می‌کنند. در این پژوهش برای مشخص‌شدن نقطۀ برش بین پدرمآبی و مشارکت‌محوری، 75 [دامنۀ تغییرات] تقسیم بر دو و با عدد 15 [حداقل نمره‌‎ای که افراد کسب می‌کنند] جمع زده شد و عدد 5/52 به دست آمد که درواقع، نشان‌دهندۀ نقطۀ برش پدرمآبی و مشارکت‌محوری است؛ یعنی افرادی که نمرۀ پایین‌تر از 5/52 کسب کنند، رابطۀ آنها پدرمآبانه و کسانی که نمرۀ 5/52 به بالا کسب کنند، رابطۀ آنها از نوع مشارکت‌محور محسوب می‌‌شود. ذکر این نکته ضروری است که براساس منطق فازی، این یک پیوستار رابطه است و شکل صفر و یک ندارد؛ یعنی افراد درجات مختلفی از رابطۀ پدرمآبانه و مشارکت‌محور را تجربه می‌کنند؛ به عبارتی، هر چقدر افراد نمرۀ کمتر و نزدیک به عدد 15 را کسب کنند، رابطۀ آنها پدرمآبانه‎‌تر و هرچقدر به عدد 5/52 نزدیک ‌شوند، از پدرمآبی کاسته می‌شود. برعکس این ماجرا برای رابطۀ مشارکت‌محور صادق است؛ یعنی هرچقدر افراد نمرۀ نزدیک به 5/52 کسب کنند، رابطۀ آنها از نوع مشارکت‌‎محور ضعیف است و هرچقدر نمرۀ بالاتری کسب کنند و از آن دور ‌و به عدد 90 نزدیک ‌شوند، رابطۀ آنها از نوع مشارکت‌محور قوی و کامل محسوب می‌شود.

برای سنجش پایایی این پرسش‌نامه‌ از آلفای کرونباخ استفاده شده است که برای این پرسش‌نامه 844/0‌ به دست آمده و نشان می‌دهد این پرسش‌نامه‌ پایایی مناسب را دارد. همچنین برای هر یک از ابعاد رابطۀ بیمار نیز آلفای جداگانه محاسبه شد که در جدول زیر ارائه شده‌اند:

جدول 4- ضرایب آلفای کرونباخ برای ابعاد متغیر رابطۀ بیمار

متغیر مستقل پژوهش‌ نیز متغیر سرمایۀ اجتماعی است. سرمایۀ اجتماعی به معنای نهادها، روابط و هنجارهایی است که کیفیت و کمیت تعاملات اجتماعی یک جامعه را شکل می‌دهند (World Bank, 2000؛ به نقل از هابز و همکاران، 1387). برای سنجش سرمایۀ اجتماعی از مقیاس استاندارد اونیکس و بولن (2000) استفاده می‌شود. این مقیاس از 34 سؤال تشکیل و از اصلاً تا کاملاً طبقه‌بندی شده است که در اینجا سه سؤال از آن شاخص به‌دلیل اینکه سؤالات گنگ و مبهمی ‌به نظر می‌رسیدند، حذف شدند؛ بنابراین، مقیاس سرمایۀ اجتماعی در این پژوهش با 31 سؤال سنجیده شد؛ سپس این پرسش‌نامه‌ با تحلیل عاملی بومی‌سازی شد که در تحلیل این پژوهش‌، از شاخص سرمایۀ اجتماعی بومی‌سازی‌شده استفاده شد. پرسش‌نامۀ‌ بومی‌سازی‌شده شامل 8 بعد و 31 سؤال است و خلاصۀ نتایج تحلیل عاملی آن در جدول زیر ارائه شده است:

جدول 5- خلاصۀ نتایج تحلیل عاملی برای متغیر سرمایۀ اجتماعی

حداقل نمره‌ای که فرد از این شاخص خواهد گرفت، 31 و بالاترین نمره 186 خواهد بود؛ به عبارتی، دامنۀ تغییرات این شاخص 155 خواهد بود؛ یعنی افراد قادرند 155 نمره با درجات مختلف از این شاخص دریافت کنند که درجات مختلف، میزان سرمایۀ اجتماعی آنها را نشان می‌دهد. 155 [دامنۀ تغییرات] تقسیم بر دو و با عدد 31 [حداقل نمره‌ای که افراد کسب خواهند کرد] جمع زده شد و عدد 5/108 به دست آمد که نشان‌دهندۀ نقطۀ برش سرمایۀ اجتماعی بالا و پایین است. افرادی که نمرۀ پایین‌تر از 5/108 کسب کنند، سرمایۀ اجتماعی آنها پایین است و براساس فرضیه‌های مطرح‌شده انتظار می‌رود رابطۀ آنها از نوع پدرمآبانه باشد. کسانی که نمرۀ 5/108 به بالا کسب کنند، سرمایۀ اجتماعی آنها بالا محسوب می‌شود و براساس فرضیه‌های مطرح‌شده انتظار می‌رود رابطۀ آنها از نوع مشارکت‌محور باشد. آلفای کرونباخ پرسش‌نامۀ سرمایۀ اجتماعی 861/0 به دست آمد که نشان می‌دهد این پرسش‌نامه‌ پایایی مناسبی برای سنجش این متغیر دارد. همچنین برای هر یک از ابعاد سرمایۀ اجتماعی نیز آلفای جداگانه محاسبه شد که در جدول زیر ارائه می‌شود:

جدول 6- ضرایب آلفای کرونباخ برای ابعاد متغیر سرمایۀ اجتماعی

جدول 6 نشان می‌دهد هر یک از ابعاد سرمایۀ اجتماعی آلفای بالای 7/0 و پایایی مناسبی دارند. تنها متغیر تعاملات با دوستان و خانواده، آلفای 667/0 دارد که بسیار به 7/0 نزدیک است.

طبقۀ اجتماعی به معنای گروه‌بندی وسیع از افرادی دارای منابع اقتصادی و اجتماعی مشترک است. برای ساخت شاخص طبقۀ اجتماعی، از شاخص اجتماعی و اقتصادی او دی دانکن استفاده شد؛ یعنی سه متغیر شغل، درآمد و تحصیلات با هم جمع شدند. برای تجمیع این سه مؤلفه‌، هر سه با کدگذاری دوباره در نرم‌افزار spss به متغیر ترتیبی تبدیل شدند. برای این منظور ابتدا لازم بود طبقه‌بندی از مشاغل ارائه شود تا متغیر شغل که در سطح سنجش اسمی ‌سنجیده شده بود، به سطح سنجش ترتیبی ارتقا یابد؛ سپس با دو متغیر دیگر یعنی درآمد و تحصیلات جمع بسته شود. برای ارائۀ این رتبه‌بندی شغلی، از شاخص جایگاه اجتماعی هولینگ شید که رتبه‌بندی شغلی پنج‌طبقه‌ای است، استفاده شد (میلر، 1384) که درنهایت، مشاغل این پژوهش‌ تنها در سه طبقۀ ابتدایی آن جای گرفتند:

کارگر غیرماهر: خانه‌دار، کارگر، کارگر بازنشسته، کارگر شرکت، کارگر کارخانه، کارگر شهرداری، کارگر مخابرات، محصل، دانشجو، کشاورز.

کارگران نیمه‌ماهر و بازنشستگان: نانوا، نقاش، گچکار، کفاش، صافکار، سیم‌پیچ، بازنشستۀ صنایع چوب، رانندۀ کامیون، رانندۀ تاکسی، راننده، تولیدی پوشاک، جوشکار، تراشکار، تکنسین، تأسیسات، بنا، آرایشگر، رانندۀ ماشین سنگین، فرهنگی بازنشسته، صیاد، برقکار.

کارکنان دفتری و فروشندگان: آزاد، انباردار شرکت، برنج‌فروش، دبیر، دلال، شیلات، عطاری، فروشگاه لوازم‌التحریر، کارشناس بیمه، کارمند، کارمند آب، کارمند شرکت گاز، کارمند مخابرات، مشاور املاک، مغازه‎‌دار، میوه‎‌فروش.

درآمد نیز همچون شغل تنها در سه طبقۀ پایین جای گرفت. سطح تحصیلات هم به سه طبقۀ سطح تحصیلات پایین (بی‌سواد، ابتدایی، سیکل)، سطح تحصیلات متوسط (دیپلم، کاردانی، کارشناسی) و سطح تحصیلات بالا (کارشناسی‌ارشد و دکتری) تقلیل پیدا کرد.

اعتبار ابزار سنجش

برای تعیین اعتبار ابزار پژوهش‌، از روش اعتبار صوری و سازه‌ای استفاده شد. بدین منظور برای اطمینان از اعتبار لازم در زمینۀ منطبق‌بودن محتوای سؤالات با ویژگی‌های مدنظر، از مشاوره و بهره‌‎گیری از نظر استادان و کارشناسان مرتبط استفاده شد که بعد از راهنمایی‌ها و پیشنهادهای استادان محترم، اصلاحات ضروری انجام و پرسش‌نامۀ‌ نهایی تنظیم و اجرا شد. اعتبار سازه‌ای به این دلیل استفاده شد که مشخص شود نمرات پرسش‌نامه‌ تا چه اندازه بر مبنای سازه‌های تبیینی یک نظریه استوارند و درواقع، تعیین این مطلب که نمرات این پرسش‌نامه‌ تا چه اندازه با سازه‌های حاصل از نظریه‌های زیربنایی گویه‌های پرسش‌نامه‌ رابطه دارند. به‌دلیل استقلال محتوایی هر یک از بخش‌های پرسش‌نامه‌، تحلیل عاملی روی هر یک از این بخش‌ها به‌‎صورت مستقل انجام شد.

اعتبار سازه‌ای با تحلیل عاملی (میزان KMO و سطح معنی‌داری آزمون بارتلت) و اعتبار همگرا با شاخص AVE (متوسط واریانس استخراج‌شده) به دست آمد؛ بدین گونه که اگر میزانKMO  مساوی با 6/0 و بالاتر و سطح معنی‌داری آزمون بارتلت 5/0 درصد و پایین‌تر از آن باشد، متغیرهای پرسش‌نامۀ تنظیم‎‌شده اعتبار لازم را دارند (منصورفر، 1381؛ به نقل از علیپور، 1393).

برای تفکیک و دسته‌بندی سؤالات متغیرهای وابسته و مستقل، از فن تحلیل عاملی اکتشافی براساس تجزیه به مؤلفه‌‌های اصلی استفاده شد. نتایج به‌‎دست‌آمده در اولین تحلیل عاملی برای متغیر وابسته (رابطۀ پزشک – بیمار) مقدار KMO= 0.707 و مقدار کرویت بارتلت 286/4059 با سطح معناداری P= 0.000 را نشان می‌دهد. هر دو آماره بیان‌کنندۀ آن است که تعداد نمونه‌ها برای اجرای تحلیل عاملی مناسب است (مقدار KMO بین صفر تا 1 است و هرچقدر به یک نزدیک‌تر باشد، به همان مقدار اعتبار نمونه‌ای بالاتر است). همچنین این آماره‌ها نشان می‌دهند تفکیک عامل‌ها به‌درستی انجام شده است و سؤالات (گویه‌های) مندرج زیر هر عامل همبستگی ریشه‌ای بالایی با همدیگر دارند. همچنین نتایج به‌دست‎آمده برای متغیر مستقل (سرمایۀ اجتماعی) مقدار KMO= 0.520 و مقدار کرویت بارتلت 313/16605 با سطح معناداری P=0.000 را نشان می‌دهد. هر دو آماره بیان‌کنندۀ مناسب‌بودن تعداد نمونه‌ها برای اجرای تحلیل عاملی‌اند. همچنین نتیجۀ آزمون KMO برای متغیر طبقۀ اجتماعی که مقدار آن برابر با 505/0 است، نشان می‌دهد داده‌های پژوهش‌ برای انجام تحلیل عاملی مناسب‌اند و شاخص اعتبار کافی دارد. همچنین نتیجۀ آزمون بارتلت (653/129) که در سطح خطای کمتر از 01/0 درصد معنادار است، نشان می‌دهد ماتریس همبستگی بین گویه‌ها، ماتریس همانی و واحد نیست؛ یعنی بین گویه‌های داخل هر عامل همبستگی بالایی وجود دارد؛ ولی بین گویه‌های یک عامل با عامل دیگر هیچ همبستگی مشاهده نمی‌شود. جدول زیر نتایج آزمون کایزرمایر و کرویت بارتلت را نشان می‌دهد:

جدول 7- نتایج آزمون کایزرمایز و کرویت بارتلت

همچنین با توجه به اینکه میزان شاخص AVE برای همۀ عامل‌ها از 5/0 بالاتر بوده است، پرسش‌نامه‌ اعتبار همگرای مناسب نیز دارد. این شاخص، نشان‌دهندۀ میزان واریانسی است که یک سازه (متغیر) از نشانگرهایش به دست می‌آورد. برای این معیار، فورنل و لاکر (1981) مقادیر بیشتر از 5/0 را پیشنهاد می‌کنند؛ زیرا این مقدار تضمین می‌کند دست‌کم 50 درصد واریانس یک سازه را نشانگرهایش تعریف می‌کنند.

تحلیل یافته‌های پژوهش‌

یافته‌های توصیفی

در این پژوهش 372 نفر شرکت کردند و به سؤالات پرسش‌نامه‌ پاسخ دادند. از این تعداد 246 نفر (1/66 درصد) مرد و 126 نفر (9/33 درصد) زن بودند. میانگین سن پاسخگویان 65/49 سال بود و بیشتر پاسخگویان (9/40 درصد) در گروه سنی 48 تا 58 سال قرار داشتند. به‎‌لحاظ سطح تحصیلات نیز 247 نفر (7/37 درصد) تحصیلات سطح پایین داشتند؛ یعنی در سطح تحصیلات سیکل و پایین‌تر بودند.

آماره‌های توصیفی حاصل از جمع‌آوری داده‌های مربوط به متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار نشان می‌دهند میانگین رابطه 21/60 است. این عدد به حداقل نمرۀ 33 و حداکثر نمرۀ 86 مربوط می‌شود. مثبت‌بودن چولگی (069/0) نشان می‌دهد بیشتر داده‌ها پیرامون مقادیر پایین متمرکز شده‌اند؛ یعنی پاسخگویان بیشتر به‌سمت رابطۀ پدرمآبانه یا زیر سلطه متمایل شده‌اند تا به‌سمت رابطۀ مشارکت‌محور طیف الگوی‌ رابطۀ بیمار. منفی‌بودن کشیدگی (056/1-) نیز نشان می‌دهد داده‌ها اطراف میانگین پراکنده‌ شده‌اند و این آماره تأییدکنندۀ انحراف استاندارد (95/12) است که بالابودن مقدار آن پراکندگی داده‌ها را نشان می‌دهد. یافته‌های توصیفی مربوط به این متغیر در جدول 8 ارائه شده‌اند:

جدول 8- آماره‌های توصیفی (گرایش به مرکز و پراکندگی) برحسب متغیر الگوی رابطۀ بیمار

داده‌های جمع‌آوری‌شده نشان می‌دهند میانگین نمرۀ سرمایۀ اجتماعی پاسخگویان 48/130 است. حداقل نمرۀ کسب‌شده به‌وسیلۀ پاسخگویان، 100 و حداکثر نمره‌، 165 است؛ اما حداقل نمره‌ای که پاسخگویان می‌توانستند کسب کنند، 28 و حداکثر نمره 168 بوده است. چولگی (014/0) نشان می‌دهد داده‌ها اطراف مقادیر پایین متمرکزند (یعنی میزان سرمایۀ اجتماعی پاسخگویان پایین ارزیابی می‌شود)؛ اما پایین‌‎بودن این عدد و نزدیک‎‌بودن آن به صفر، نشان‌دهندۀ نزدیکی توزیع داده‌ها به توزیع متقارن است. کشیدگی (152/1-) نشان می‌دهد داده‌ها اطراف میانگین متمرکزند و انحراف استاندارد (66/17) نیز نشان‌دهندۀ پایین‌بودن پراکندگی داده است و آن را تأیید می‌کند. آماره‌های توصیفی متغیر سرمایۀ اجتماعی در جدول 9 ارائه شده‌اند:

جدول 9- آماره‌های توصیفی (گرایش مرکزی و پراکندگی) سرمایۀ اجتماعی

آماره‌های توصیفی نشان می‌دهند میانگین نمرۀ پاسخگویان در شاخص طبقۀ اجتماعی 17/6 است. انحراف استاندارد نشان می‌دهد داده‌ها در فاصلۀ 39/1 از میانگین پراکنده‌اند. منفی‌بودن چولگی (311/0-) نشان می‌دهد داده‌ها پیرامون مقادیر بالا پراکنده‌اند. ظاهر این عدد نشان می‌دهد پاسخگویان جزء طبقۀ بالا محسوب می‌شوند؛ اما ذکر این نکته بسیار ضروری است که هنگام ساخت معرف رتبۀ شغلی از رتبه‌بندی شغلی پنج‌طبقه‌ای هولینگ شید استفاده شد که همۀ پاسخگویان تنها در سه‌ طبقۀ پایین آن جای گرفتند و هیچ یک در دو طبقۀ بالا جای نشدند. هنگام طبقه‌بندی درآمد نیز پاسخگویان تنها در سه ‌طبقۀ پایین درآمد جای گرفتند و هیچ یک در دو طبقۀ بالا جای نشدند. این مسئله سبب شکل‌گیری تنها سه ‌طبقۀ پایین در این دو معرف شد. بر این اساس متغیر تحصیلات نیز برای آنکه قابلیت جمع‌بندی با این دو معرف را داشته باشد، به سه‌ طبقه تقسیم شد. با این تفاسیر، هیچ یک از پاسخگویان جزء طبقات بالا نبودند و همگی جزء طبقات پایین محسوب می‌‌شوند. منفی‌بودن کشیدگی (14/1-) نیز نشان می‌دهد داده‌ها اطراف میانگین پراکنده‌ شده‌اند و پراکندگی بالایی دارند. آماره‌های توصیفی این متغیر در جدول 10 ارائه ‌شده‌اند:

جدول 10- آماره‌های توصیفی (گرایش به مرکز و پراکندگی) پایگاه اجتماعی و اقتصادی

یافته‌های استنباطی

برای انتخاب آزمون‌های آماری مناسب، پیش از هر چیز لازم است از طبیعی‌بودن توزیع داده‌ها اطمینان حاصل شود. به همین منظور در این بخش از آزمون کولموگروف – اسمیرنف استفاده شده است که نشان‌دهندۀ طبیعی و غیرطبیعی بودن توزیع داده‌های متغیر‌های اصلی پژوهش است. نتیجۀ آزمون کولموگروف - اسمیرنف برای یکی از متغیر‌های اصلی پژوهش یعنی متغیر درخواست اطلاعات از پزشک معنادار نشده است؛ بنابراین، توزیع داده‌های متغیرِ هدف طبیعی است و می‌توان از آزمون‌های پارامتریک برای تحلیل‌های استنباطی استفاده کرد. نتایج آزمون کولموگروف – اسمیرنف در جدول 11 ارائه شده‌اند:

جدول 11- نتایج آزمون کولموگروف - اسمیرنف

برای آزمون فرضیه‌های پژوهش‌ ابتدا در سطح تحلیل دومتغیره و روابط دوگانه براساس چارچوب نظری و فرضیه‌های پژوهش از همبستگی پیرسون استفاده شد که نتایج آن در جدول 12 به‌صورت ماتریس همبستگی ارائه شده‌اند. نتایج این جدول نشان می‌دهند بین متغیرهای طبقۀ اجتماعی، سرمایۀ اجتماعی شبکۀ تعاملات، مشارکت در جامعۀ محلی، تعاملات شغلی و ارزش زندگی با متغیر الگو‌ی رابطۀ بیمار، رابطۀ مثبت و مستقیم وجود دارد؛ بنابراین، با 99 درصد اطمینان بین متغیرهای طبقۀ اجتماعی، سرمایۀ اجتماعی، شبکۀ تعاملات، مشارکت در جامعۀ محلی، تعاملات شغلی و ارزش زندگی با متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار، رابطۀ مثبت و مستقیم وجود دارد؛ یعنی هرچقدر میزان طبقۀ اجتماعی، سرمایۀ اجتماعی، شبکۀ تعاملات، مشارکت در جامعۀ محلی، تعاملات شغلی و ارزش زندگی افزایش یابد، الگو‌ی رابطۀ بیمار از نوع مشارکت‌محور خواهد بود و فرضیه‌های پژوهش در این زمینه تأیید می‌شوند. جدول زیر همچنین نشان می‌دهد بین متغیرهای احساس امنیت، عاملیت اجتماعی، تعامل با دوستان و خانواده و اعتماد اجتماعی با الگو‌ی رابطۀ بیمار رابطه‌ای وجود ندارد و به این ترتیب فرضیه‌های پژوهش در این زمینه رد می‌شوند.

جدول 12- ماتریس همبستگی دوگانه بین رابطۀ بیمار و متغیرهای پیش‌بین

برای آزمون فرضیه‌های پژوهش‌ در سطح تحلیل چندمتغیره از آزمون رگرسیون چندگانه استفاده شد. از آنجا که وظیفۀ اساسی علم، پیش‌بینی و تبیین پدیده‌هاست (کرلینجر، 1377؛ به نقل از حبیب‌‎پورگتابی و صفری‌شالی، 1394: 480)، در این پژوهش سعی شده است با تحلیل رگرسیون مشخص شود متغیرهای پیش‌بین (مستقل) پژوهش‌ تا چه اندازه متغیر ملاک (وابسته) را پیش‌بینی و تبیین می‌کنند. به همین منظور متغیرهای سرمایۀ اجتماعی، شبکۀ تعاملات، احساس امنیت، عاملیت اجتماعی، مشارکت در جامعۀ محلی، تعاملات شغلی، تعامل با دوستان و خانواده، ارزش زندگی، اعتماد اجتماعی و طبقۀ اجتماعی (پایگاه اقتصادی و اجتماعی) به‌منزلۀ متغیر پیش‌بین و متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار به‌منزلۀ متغیر ملاک با روش گام‌به‌گام وارد معادلۀ رگرسیون چندگانه شدند. نتایج آزمون رگرسیون چندمتغیره در جدول 13 ارائه‌ شده‌اند:

جدول 13- متغیرهای واردشده در معادلۀ رگرسیون

نتایج جدول 13 نشان می‌دهند از ده متغیر پژوهش‌، تنها پنج متغیر وارد معادلۀ رگرسیون شده‌اند و بقیه از آن خارج شده‌اند؛ یعنی این پنج متغیر - متغیرهای ارزش زندگی، عاملیت اجتماعی، مشارکت در جامعۀ محلی، طبقۀ اجتماعی و تعاملات شغلی - قدرت پیش‌بینی و تبیین‌کنندگی متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار را دارند.

جدول 14- خلاصۀ الگو‌

نتایج جدول 14 نشان می‌دهند پنج متغیر واردشده به رگرسیون - یعنی ارزش زندگی، عاملیت اجتماعی، مشارکت در جامعۀ محلی، طبقۀ اجتماعی و تعاملات شغلی - با همدیگر 824/0 یعنی 4/82 درصد از تغییرات متغیر وابستۀ الگوی‌ رابطۀ بیمار را تبیین کرده‌اند.

جدول 15- ANOVA

نتایج جدول 15 نشان می‌دهند در همۀ الگو‌‌ها، مجموع مجذورات باقی‌مانده نسبت به مجموع مجذورات منبع رگرسیون (واریانس یا تغییرات متغیر وابستۀ پژوهش‌) کوچک‌تر است؛ یعنی همۀ الگو‌‌های شکل‌گرفته برای تبیین متغیر وابسته الگو‌‌های مناسبی‌اند. مقدار F نیز نشان می‌دهد همۀ متغیرهای واردشده در پژوهش‌ قدرت توضیح و تبیین مناسبی برای رابطۀ پزشک و بیمار دارند و این آماره در سطح خطای کمتر از 01/0 درصد معنادار شده است. برای آنکه امکان مقایسۀ سهم هر متغیر در تبیین و پیش‌بینی متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار فراهم شود، به ‌جای ضریب B از ضریب بتای استاندارد استفاده شده است که در جدول 16 ارائه‌ شده است:

جدول 16- ضرایب بتای استاندارد

نتایج جدول 16 نشان می‌دهند تغییر یک واحد انحراف استاندارد در متغیر ارزش زندگی موجب تغییر 314/0 انحراف استاندارد در متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار می‌شود؛ یعنی با افزایش یک واحد انحراف استاندارد متغیر ارزش زندگی، متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار 314/0 انحراف استاندارد افزایش می‌یابد و به رابطۀ مشارکت‌محور نزدیک می‌شود؛ اما تغییر یک واحد انحراف استاندارد در متغیر عاملیت اجتماعی، موجب تغییر 225/0- در متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار می‌شود؛ یعنی افزایش یک واحد انحراف استاندارد در متغیر عاملیت اجتماعی، موجب کاهش 225/0 انحراف استاندارد در متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار می‌شود و آن را به رابطۀ پدرمآبانه یا زیر سلطه نزدیک می‌کند. تغییر یک واحد انحراف استاندارد در متغیر مشارکت در جامعۀ محلی، موجب تغییر 555/0 انحراف استاندارد در متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار می‌شود؛ یعنی افزایش یک واحد انحراف استاندارد در متغیر مشارکت در جامعۀ محلی، موجب افزایش 555/0 انحراف استاندارد در متغیر الگو‌ی رابطۀ بیمار می‌شود. تغییر یک واحد انحراف استاندارد در متغیر طبقۀ اجتماعی، موجب تغییر 210/0 انحراف استاندارد در متغیر الگو‌ی رابطۀ بیمار می‌شود؛ یعنی افزایش یک انحراف استاندارد در متغیر طبقۀ اجتماعی، موجب افزایش 210/0 انحراف استاندارد در متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار می‌شود و آن را به رابطۀ مشارکت‎‌محور نزدیک می‌کند. تغییر یک انحراف استاندارد در متغیر تعاملات شغلی، موجب تغییر 088/0 انحراف استاندارد در متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار می‌شود؛ یعنی افزایش یک انحراف استاندارد در متغیر تعاملات شغلی، موجب افزایش 088/0 انحراف استاندارد در متغیر الگوی‌ رابطۀ بیمار می‌شود و آن را به رابطۀ مشارکت‎‌محور نزدیک‌تر می‌کند. همچنین نتایج جدول 16 نشان می‌دهند مقدار T برای همۀ متغیرها از 33/2 بالاتر و در سطح خطای کمتر از 01/0 درصد معنادار است؛ یعنی متغیرهای مدنظر تأثیر آماری معناداری در تبیین متغیر الگو‌ی رابطۀ بیمار دارند.

نتایج فرضیه‌های جانبی پژوهش‌

این احتمال وجود دارد که علاوه بر روابط دوگانه، روابط کاذب بین متغیرها وجود داشته باشند؛ بنابراین، این پدیده عمیق‌تر بررسی و تحلیل و پردازش الگو‌ با تحلیل مسیر الگوی‌ رگرسیون چندگانه ارائه شده است. برای واردکردن متغیرها در تحلیل مسیر از روش ورود همزمان استفاده شده است که میزان دقیق تأثیر استانداردشدۀ هر کدام از متغیرهای پیش‌بین را بر متغیر ملاک نشان می‌دهد.

در تحلیل مسیر برای ارزیابی الگو‌ از آمارۀ R² استفاده می‌شود. این آماره مقدار واریانس متغیر وابسته را نشان می‌دهد که متغیرهای مستقل در الگو‌ آن را تبیین کرده‌اند؛ درواقع، R² نشان می‌دهد الگو‌ تا چه اندازه برازندۀ مجموعه‌ای از داده‌هاست؛ بنابراین، هرچقدر مقدار R² بالاتر باشد، الگو‌ قوی‌تر است و برعکس مقدار پایین R²دلالت بر ضعف الگو‌ دارد که باید الگو‌ی دیگری با ترتیب دیگری بین متغیرها ساخته شود که تبیین‌کنندۀ واریانس بیشتر باشد. همچنین در کنار R²، ازطریق کمیت خطا (e) نیز مناسب‌بودن الگو تشخیص‌دادنی است. کمیت یا میزان خطا (e) که عبارت از R²-1 است، نشان‌دهندۀ میزانی از واریانس متغیر است که متغیرهای متقدم آن را تبیین نکرده‌اند (حبیب‌پورگتابی و صفری‌شالی، 1394). در ادامه جدول مربوط به R² برای ارزیابی برازش الگو‌ ارائه شده است:

جدول 17- خلاصۀ الگو‌

این جدول نشان می‌دهد الگوی‌ تحلیل مسیر پژوهش 2/82‌ درصد واریانس متغیر وابسته (الگو‌ی رابطۀ بیمار) را تبیین کرده‌اند؛ بنابراین، الگوی‌ تحلیل مسیر این پژوهش‌، الگو‌ی بسیار قوی و مناسبی برای تبیین الگو‌ی رابطۀ بیمار است. همچنین میزان کمیت خطا (R²-1) برابر با 178/0 است که پایین‌بودن این میزان نشان می‌دهد الگو‌ برای تبیین متغیر الگو‌ی رابطۀ بیمار مناسب است. در جدول زیر ضرایب مسیر (بتا) متغیرهای بالای 5/0 آورده شده‌اند تا مشخص شود کدام متغیرها اثر تبیین‌کنندگی مستقیم روی الگوی‌ رابطۀ بیمار دارند.

جدول 18- ضرایب مسیر (اثرات مستقیم) متغیرهای اثرگذار بر الگو‌ی رابطۀ بیمار

با توجه به جدول بالا نکات زیر روشن می‌شود:

میزان تأثیر مشارکت در جامعۀ محلی از ابعاد سرمایۀ اجتماعی برابر با 520/0 و نشان‌دهندۀ سهم بیشتر این متغیر در تبیین واریانس الگو‌ی رابطۀ بیمار است. بعد از آن متغیر ارزش زندگی (از ابعاد متغیر سرمایۀ اجتماعی) با 349/0، طبقۀ اجتماعی با 243/0 و عاملیت اجتماعی (از ابعاد متغیر سرمایۀ اجتماعی) با 233/0- قرار دارند که اثر مستقیم کمتری نسبت به متغیر مشارکت در جامعۀ محلی بر الگو‌ی رابطۀ بیمار دارند.

برای یافتن مسیر اثرگذاری غیرمستقیم متغیرهای پژوهش‌ و ترسیم الگو‌ی تحلیلی پژوهش‌، معادلۀ رگرسیون ارائه شد. با توجه به اینکه متغیر مشارکت در جامعۀ محلی بالاترین ضریب مسیر را در مرحلۀ اول داشت، در مرحلۀ دوم به‌منزلۀ متغیر ملاک و بقیۀ متغیرها به‌منزلۀ متغیر پیش‎‌بین وارد معادلۀ رگرسیون شدند. نتایج رگرسیون مرحلۀ دوم در جدول زیر ارائه شده‌اند:

جدول 19- ضرایب مسیر (اثرات غیرمستقیم) متغیرهای اثرگذار بر الگوی رابطۀ بیمار

نتایج این جدول نشان می‌دهند میزان تأثیر متغیر ارزش زندگی (از ابعاد متغیر سرمایۀ اجتماعی) بر مشارکت در جامعۀ محلی (از ابعاد متغیر سرمایۀ اجتماعی) برابر با 913/0 است. بعد از آن متغیر طبقۀ اجتماعی با 313/0- قرار دارد که اثر کمتری نسبت به متغیر ارزش زندگی دارد.

با توجه به اینکه در مرحلۀ دوم ضریب بتای متغیر ارزش زندگی بالاتر بود، این متغیر به‌منزلۀ متغیر ملاک و بقیۀ متغیر‌ها به‌منزلۀ متغیر پیش‌بین وارد معادلۀ رگرسیون شدند. نتایج مرحلۀ سوم رگرسیون در جدول زیر ارائه شده‌اند:

جدول 20- ضرایب مسیر (اثرات غیرمستقیم) متغیرهای اثرگذار بر الگو‌ی رابطۀ بیمار

نتایج جدول بالا نشان می‌دهند میزان تأثیر متغیر طبقۀ اجتماعی 239/0 است.

جدول 21- ضرایب مسیر (اثرات غیرمستقیم) متغیرهای اثرگذار بر الگوی رابطۀ بیمار

نتایج این جدول نشان می‌دهند میزان تأثیر متغیر عاملیت اجتماعی بر متغیر طبقۀ اجتماعی 158/0 است.

الگوی‌ تحلیلی پژوهش‌

با توجه به نتایج جدول‌های رگرسیونی ذکرشده، الگوی‌ تحلیلی پژوهش‌ به شکل زیر ترسیم شد:

شکل 2- الگوی تحلیلی پژوهش‌