پیوندهای مفید
اخبار و اعلانات
آمار
| تعداد نشریات | 43 |
| تعداد شمارهها | 1,686 |
| تعداد مقالات | 13,797 |
| تعداد مشاهده مقاله | 32,473,239 |
| تعداد دریافت فایل اصل مقاله | 12,815,696 |
تاثیر آموزش شادی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنش دهندهی سی در بیماران کرونری | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| پژوهش نامه روانشناسی مثبت | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مقاله 6، دوره 5، شماره 1 - شماره پیاپی 17، اردیبهشت 1398، صفحه 55-70 اصل مقاله (1009.25 K) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| نوع مقاله: مقاله پژوهشی | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| شناسه دیجیتال (DOI): 10.22108/ppls.2019.116112.1691 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| نویسندگان | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مریم بقولی کرمانی1؛ غلامرضا نیک راهان* 2؛ معصومه صادقی3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1گروه روانشناسی، واحد بروجن،دانشگاه آزاد اسلامی، بروجن، ایران | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2گروه روانشناسی، دانشگاه فرهنگیان، تهران، ایران | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3استاد قلب، مرکز تحقیقات بازتوانی قلب، پژوهشکده ی قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| چکیده | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| بیماریهای قلبی مهمترین عامل مرگ و میر در زمان حال محسوب میشوند.برخلاف حالات منفی روانشناختی، وضعیتهای مثبت روانشناختی مانند شادی با سلامت قلب و عروق مرتبط میباشد. هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی آموزش شادی لیوبومیرسکی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندهی سی فوق حساس (hs-CRP) در بیماران کرونری بود.طرح پژوهش از نوع آزمایشی بود و با انتخاب تصادفی 50 نفر از بیماران عروق کرونرمرکز بازتوانی قلب و عروق اصفهان و گمارش تصادفی آنان در دو گروه آزمایش و "گروه کنترل توجه یا فعال" انجام گرفت. اندازهگیریها درسه مرحلهی پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری به انجام رسید. ابزارها شامل پرسشنامهی سلامت عمومی (28GHQ) و کیت تشخیص کمی hs-CRP بود. برای تحلیل دادهها از روش تحلیل واریانس با اندازههای مکرر استفاده شد.بر اساس یافتهها سلامت عمومی تفاوت معناداری را در دو گروه آزمایش و "گروه کنترل توجه یا فعال"، به نفع گروه آزمایش، در مراحل اندازهگیری نشان داد و تأثیر این مداخله تا مرحله پیگیری نیز مشهود بود. ولی hs-CRP علی رغم تغییرات مثبت گروه آزمایش در مرحله پس آزمون، تغییرات معناداری نداشت. بر اساس یافتهها این احتمال وجود دارد که تغییرات مثبت روانی تا رسیدن به تغییرات زیستی، نیازمند زمان بیشتری باشد. همچنین با توجه به روند مثبت تغییرات نشانگر زیستی hs-CRP و با در نظر گرفتن توان آماری بدست آمده، این احتمال وجود دارد که افزایش حجم نمونه در مطالعات بعدی، منتهی به تغییرات معنی دار در این نشانگر گردد. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| کلیدواژهها | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| آموزش شادی؛ سلامت عمومی؛ پروتئین واکنش دهندهی سی؛ بیماران کرونری | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| اصل مقاله | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
عامل اصلی مرگومیر بشر در جهان و کشور ما بیماری عروق کرونر است. این بیماری ازجمله بیماریهای روانتنی محسوب میشود (گازینو، براون والد، 2005) و نوعی بیماری فراگیر قلبی - عروقی است که در جوامع پیشرفته و صنعتی در سنین بالای 35 سال، قربانیان زیادی میگیرد. در جامعۀ ایران آمارها حکایت از شیوع 4/19درصدی این بیماری دارد (خالقیفر و همکاران، 2012). این بیماری از نوع بیماریهای مزمن محسوب میشوند و باعث کاهش سلامت عمومی این بیماران میشود (کریمی، کاکابرایی، یزدانبخش، مرادی، 1393). در این بیماری سرخرگ کرونر به علت رسوبات چربی، کلسیم و رشتههای فیبرین، تنگ و باریک و درنتیجه، عضلات قلب از خون و اکسیژن کافی محروم میشوند و بیمار دچار حوادث قلبی و درنهایت سکته قلبی با احتمال منجر به مرگ میشود. این بیماری دارای عوامل خطر مستقلی همچون سابقۀ فامیلی، مصرف سیگار، دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا، سبک زندگی بیتحرک، افزایش سن، مردبودن و چاقی است (معصومی و نصری، 1385). پژوهشها نشان دادهاند عوامل روانشناختی همچون افسردگی، اضطراب و ناتوانی در برقراری روابط کارآمد و مقابله با خواستههای تنشزای زندگی که موجب کاهش سلامت عمومی میشوند نیز بر پیدایش و سیر بیماری عروق کرونر تأثیر معنیدار دارد (یاسوف و همکاران، 2004). شواهد قوی دربارۀ رابطۀ سلامت روانی با بیماری عروق کرونر قلب وجود دارد؛ برای نمونه، افسردگی پیشبینیکنندۀ مستقل برای این بیماری است. افراد افسرده 64 درصد بیشتر در معرض خطر ابتلا به این بیماریاند و افسردگی عامل سببشناسی[1] مهم برای بیماری عروق کرونری است (فرانک، هیلر، کورن فیلد، 1979). بیماران عروق کرونر در معرض علائم اختلال افسردگی عمده قرار میگیرند و این علائم، بیشتر مزمن و مداوم بوده و با گسترش بیماری عروق کرونری، بدترشدن کیفیت سلامت، عملکرد ضعیف فیزیکی، حوادث مجدد قلبی و درنهایت با خطر افزایش مرگومیر همراه است (سلانو، ویلهگاس، آلبنس، گاجین و هافمن، 2018). امروزه برای کنترل عوامل روانشناختی منفی مانند افسردگی در بیماران کرونری، بیشتر از روشهای دارویی استفاده میشود؛ ولی با توجه به عوارض جانبی این داروها و امکان تداخل با داروهای قلبی، راهکارهای غیردارویی شایان توجه قرار گرفتهاند. مداخلات هدفمند شناختی - رفتاری سنتی، افسردگی و اضطرب را در بیماران کرونری بهطور نهچندان چشمگیر کاهش میدهد؛ ولی این درمانها بر مرگومیر بیماران کرونری بر اثر افسردگی، تأثیر محدودی داشته است. درحقیقت مداخلات روانشناختی و داروشناسی با مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین[2] ممکن است تاحدی تأثیر معنادار بالینی بر نتایج افسردگی در بیماران کرونری داشته باشد؛ ولی اثر مثبت معنیدار آنها بر کاهش میزان مرگومیر و حوادث قلبی، بسیار محدود گزارش شده است (بومیستر، هاتر، بن گل، 2011؛ تامپسون، ایرسر، وبستر، 1995؛ تیلور، 2010). این در حالی است که پژوهشها ارتباط عوامل روانی مثبت را با نتایج مثبت قلبی _ عروقی در افراد سالم و بیمار نشان دادهاند. ارتباط و همبستگی قوی بین حالات مثبت روانی ازقبیل عواطف مثبت و خوشبینی با کاهش حوادث قلبی عروقی و افسردگی وجود دارد (کوبوزانسکی، اسپارو، وکوناس، کاواچی، 2001؛ ماکاسکیل، 2016؛ چخسی، کرایس، سامرس اسپیکرمن، بولمیجر، 2018؛ فیگ و همکاران، 2019). عواطف مثبت با کاهش التهاب[3] در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در ارتباط است (هافمن و همکاران، 2011؛ بروئرز و همکاران، 2013). پژوهشهای طولی روی افراد سالم نشان دادهاند افرادی که از سطوح بالاتری از بهزیستی روانشناختی برخوردارند، در معرض کمترین خطر ابتلا به بیماریهای قلبی _ عروقیاند (کوبوزانسکی، ثورسون، 2007). مهمتر آنکه عواطف مثبت، تأثیرات مفید خود را بر فرایندهای روان – عصب – ایمنیشناختی[4]، مستقل از عواطف منفی و افسردگی اعمال میکنند؛ یعنی شادبودن و افسردهنبودن دو حالت جدا از هماند و در بخشی مراکز متفاوتی از مغز را درگیر میسازند و آثار فیزیولوژیک نسبتاً مستقلی دارند (دوبویس و همکاران، 2012؛ دیویدسان، موستوفسکی، هانگ، 2010؛ شوارتز و استراک، 2008). این در حالی است که مطالعات روانشناسی مثبت نشان میدهند ایجاد و تقویت حالات مثبت روانی یادشده از خلال مداخلات روانشناسی مثبت، ممکن و دردسترس است. در همین راستا یافتهها نشان میدهند مداخلات شادی میتوانند به نتایج امیدوارکنندهای در ارتقای حالات مثبت روانشناختی و کاهش عواطف منفی در این بیماران منجر شوند (نیکراهان و همکاران، 1394؛ نوفرستی، روشن، فتی، حسنآبادی، پسندیده، 1395). مداخلات روانشناختی مثبت با مدیریت ذهن و جلب آن به سمت مثبتاندیشی، عملکرد مثبت و شادکامی باعث کاهش افسردگی بیماران قلبی شدهاند (لوین، وندرپول، 1987) و بهبود سلامت عمومی افراد را موجب شدهاند (بولییر و همکاران، 2013؛ لیوبومیرسکی، 2008؛ محمدی و همکاران، 2018؛ فردریکسون و لوسادا، 2005). آیا مداخلات روانشناسی مثبت میتواند سلامت عمومی بیماران قلبی را نیز افزایش دهد و از مرگومیر آنها بکاهد؟ شیوههای مختلفی برای ارزیابی تأثیر مداخلات روانشناختی بر مرگومیر بیماران قلبی به کار رفتهاند که مستلزم مطالعات دشوار و پرهزینهاند. پروتئین واکنشدهندۀ سی فوق حساس(hs-CRP) که پروتئین پلاسمایی حساس به التهاب در انسان است، ازجمله مهمترین نشانگرهای التهابی در پاتوژنز بیماری قلبی - عروقی است که سیر و پیشآگهی رخدادهای قلبی و مرگومیر این بیماران را پیشبینی میکند (جسیکا و همکاران، 2005؛ تامسون و همکاران، 1995؛ نیکراهان و همکاران، 2016؛ کیلیک و همکاران، 2009؛ کپتوج، دیانگلنتونیو، لاو، 2010؛ ویلرسون، ریدکر، 2004). با توجه به اهمیت بیماریهای قلبی و روند رو به افزایش ابتلا به آنها و تأثیر بسیار اندک مداخلات سنتی در کاهش مرگومیر حاصل از حالات منفی روانشناختی در این بیماران و نیز با توجه به آثار و نتایج مثبت یادشده از تأثیر مداخلات روانشناسی مثبت، طراحی و بررسی اثربخشی مداخلات روانشناسی مثبت برای این جامعۀ مهم اهمیت بسزایی دارد. مطالعۀ حاضر از بین مداخلات مثبت مستند موجود، مداخلۀ شادی لیوبومیرسکی را برگزید؛ زیرا نظریهپردازان روانشناسی مثبت، شادی را مجموعهای از تمام حالات مثبت روانشناختی میدانند و آن را یکی از اهداف اصلی روانشناسی مثبت در نظر میگیرند (سلیگمن، 2002، سلیگمن 2012، لیوبومیرسکی 2008). در همین راستا برنامۀ آموزشی شادی لیوبومیرسکی (2008) با جمعآوری راهبردهای شادی از مداخلات شادی، برنامهای به دست میدهد که در مقایسه با بستههای آموزشی و مشابه، علاوه بر جامعبودن و تازگی، مستند به پژوهشهای علمی در زمینۀ شادی است. همچنین پژوهشها ارتباط تنگاتنگ راهبردهای چهاردهگانۀ این بستۀ آموزشی ازقبیل فعالیت جسمانی، خوشبینی و تفکر مثبت، مراقبه، دین و معنویت، فعالیتهای اجتماعی و مدیریت استرسزا را با رواندرمانیهای رایج برای درمان افسردگی و اضطراب بهعنوان خردهمقیاسهای سلامت عمومی نشان میدهد (مارتل، دی مید جیان، هرمان دان، 2013؛ جاین و همکاران، 2015؛ پرس و همکاران، 2015؛ بولیر و همکاران، 2013؛ واروگلی، دارویری، 2011؛ وود، جوزف، 2010). با توجه به آنچه گفته شد پژوهش حاضر به دنبال پاسخ به این پرسش بود که آیا آموزش شادی لیوبومیرسکی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی بیماران کرونری مؤثر خواهد بود.
روش روش پژوهش، جامعۀ آماری و نمونه: پژوهش حاضر از نوع آزمایشی با طرح پیشآزمون، پسآزمون، پیگیری همراه با «گروه کنترل توجه یا فعال» بود. جامعۀ آماری این پژوهش را 400 نفر از بیماران کرونری مراجعهکننده به مرکز بازتوانی پژوهشکدۀ قلب شهیدچمران اصفهان از مهرماه 1396 تا فروردین 1397 تشکیل دادند. لیست اسامی و شماره تلفن شرکتکنندگان در راستای طرح پژوهشی تصویبشده، از مرکز، دریافت و بیماران دعوت به شرکت در پژوهش شدند. با توجه به اینکه حداقل حجم نمونۀ آماری برای مداخلات آزمایشی، 15 نفر برای هر گروه اعلام شده است (دلاور، 1393) و با در نظر گرفتن آمار ریزش در پژوهشهای مشابه روی بیماران قلبی و نیز با توجه به حداکثر امکانات پژوهشگر، 50 نفر از جامعۀ آماری بیماران عروق کرونری، بهطور تصادفی، انتخاب و بهطور تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل توجه (هر گروه 25 نفر) گمارده شدند. ملاکهای ورود، شامل داشتن سابقۀ گرفتگی عروق کرونر و تمایل شرکت در پژوهش و ملاکهای خروج، شامل دریافت هرگونه مداخلۀ روانشناختی یا دریافت داروهای ایمنیشناختی و التهابی بود. پیش از ورود به پژوهش، از بیماران فرم رضایتنامۀ کتبی دریافت شد که از ملزومات اخذ کد اخلاق به شمار میرفت. ابزارهای سنجش: شاملپرسشنامۀ سلامت عمومی (28(GHQ[5] و کیت تشخیص کمی hs-CRP [6]بود. گلدبرگ و هیلر[7] در سال 1979، فرم 28 سؤالی سلامت عمومی (28GHQ) را تدوین کردند. این پرسشنامه از مشخصترین ابزارهای غربالگری اختلالات روانی است که براساس روش تحلیل عاملی فرم 60 سؤالی اولیه استخراج شده و دربرگیرندۀ 4 خردهمقیاس علائم جسمانی، اضطراب و اختلال خواب، اختلال در کارکرد اجتماعی و افسردگی است. هر کدام از مقیاسها دارای 7 پرسش است. پرسشها با طیف چنددرجهای از گزینه خیر (نمره صفر) تا زیاد (نمره 3) نمرهگذاری میشوند (گلدبرگ و همکاران، 1997؛ ورنک، گلدبرگ، یالکین، اوستون، 2000). مرور اطلاعات انجامشده در کشورهای مختلف جهان در زمینۀ اعتباریابی پرسشنامۀ سلامت عمومی از ماری و ویلیامز در سال 1985 و بریجز و گلدبرگ در سال1986، دلالت بر اعتبار و روایی بالای این آزمون داشته است. در ایران ضریب اعتبار بازآزمایی این پرسشنامه 91/0 به دست آمده است (پالاهنگ، نصر، شاهمحمدی، 1375) و ضریب آلفای کرونباخ برای خردهمقیاسها و مقیاس کلی پرسشنامه بالاتر از 74/0 است (نظیفی و همکاران، 1393). ضریب پایایی پرسشنامۀ سلامت عمومی در پژوهش حاضر با استفاده از آلفای کرونباخ برابر با 89/0 و با استفاده از روش دونیمهکردن برابر با 72/0 به دست آمده است. برای اندازهگیری hs-CRP[8] یا CRP فوق حساس، از کیت تشخیص کمی hs-CRP در سرم یا پلاسما با روش ایمونوتوربیدیمتریک استفاده شد. این کیت برای اندازهگیری CRP در محدودۀ 07/0 تا 20 میلیگرم در لیتر طراحی شده است و به عبارتی حداقل مقدار قابل اندازهگیری آن 07/0 میلیگرم در لیتر است. hs-CRP رایجترین و مهمترین نشانگر خطر بروز پیامدهای منفی قلبی - عروقی و مرگومیر در بیماران قلبی شناخته میشود (زونزاین، آناکر، کاتانو، کاروالو، و پاریانته، 2011، سیلوا ولاسردب، 2012، هافمن، سلانو، بیچ، موتیوالا و جانوزیل، 2013). درخور ذکر است در جلسات اندازهگیری، آزمایشگاه مرکز بازتوانی پژوهشکدۀ قلب اصفهان، نمونهخون افراد را (2 سی سی در هر مرحلۀ اندازهگیری) نمونهگیری کرد. روش اجرا و تحلیل: پژوهشگر در جلسۀ آغازین، به آگاهسازی شرکتکنندگان از آثار مثبت مداخلات روانشناسی و پزشکی و اهمیت آنها برای بیماران قلبی پرداخت و بر نقش مهم این مداخلات در پیشآگهی این بیماری تأکید کرد. همچنین با حمایت عاطفی شرکتکنندگان هر دو گروه تا آخرین مرحلۀ پژوهش، احتمال ادامۀ مشارکت شرکتکنندگان در پژوهش را افزایش داد. با وجود این، در طی جلسات مداخله گروه آزمایشی 3 نفر ریزش داشت که در مقایسه با مداخلات مشابه آمار مناسبی به شمار میآید و نشان از سهولت و قابلیت اجرای این مداخله مثبت برای این گروه از بیماران دارد. با انتخاب و گمارش تصادفی نمونهها سعی شد اختلاف در دو گروه آزمایشی و کنترل در متغیرهای وابسته، به حداقل برسد. علاوه بر این، آزمون t مستقل نشان داد تفاوت معناداری در بین گروهها در متغیرهای پژوهش در مرحلۀ پیشآزمون وجود ندارد. گروه آزمایش به مدت 8 جلسه (هفتگی، هر جلسه 90 دقیقه) تحت آموزش شادی لیوبومیرسکی (2008) و«گروه کنترل توجه یا فعال» تحت آموزشهای معمول پزشکی قرار گرفتند. اندازهگیریها در مرحلۀ پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری (یک ماه و نیم بعد از پسآزمون) به انجام رسید. ملاحظات اخلاقی در رابطه با بیماران در نظر گرفته شد و کمیتۀ اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی آنها را بررسی کرد و با شناسۀ (IR.IAU.KHUISF.REC.1397.075)، کد ملی اخلاق مصوب شد. برای بررسی فرضیههای پژوهش از آزمون تحلیل واریانس برای اندازههای مکرر، استفاده و تحلیلهای آماری مربوطه با استفاده از بسته آماری (SPSS) [9] نسخه 24 انجام شد. خلاصۀ محتوای جلسات آموزش شادی به روش لیوبومیرسکی که برای بیماران قلبی سازگار شده
جدول 1. خلاصۀ محتوای جلسات آموزش شادمانی به روش لیوبومیرسکی برای بیماران کرونری
منبع: نیکراهان و همکاران 1394
جدول 2. اطلاعات جمعیتشناختی و پزشکی شرکتکنندگان در پژوهش
جدول 3. میانگین و انحراف استاندارد مقیاسهای مطالعهشده به تفکیک گروه آزمایش و کنترل
برای بررسی اثربخشی آموزش شادی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی در بیماران کرونری از تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر استفاده شد و برای بررسی نرمالبودن توزیعهای پیشآزمون، پسآزمون از آزمون شاپیرو -ویلک استفاده شد و مقدار 11/0 برای سلامت عمومی و 07/0 برای پروتئین واکنشدهندۀ سی نشان داد مقادیر P در این آزمون از 05/0 بزرگترند و معنادار نیستند. همچنین نتایج آزمون لوین، یکی دیگر از پیشفرضهای اندازهگیری تحلیل واریانس برای اندازههای مکرر، نشان دادند با توجه به سطح معناداری مقیاسها که هیچیک کمتر از (05/0) نبود، فرضیۀ صفر آزمون لوین، مبتنی بر همگنی بین گروههای همپراش و وابسته تأیید شد و تمامی این زوج گروهها با یکدیگر تجانس داشتند؛ درنتیجه، فرض مشروط دیگر برای انجام تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر فراهم بود. پیشفرضهای دیگر اندازهگیری مکرر آزمون کرویت ماچلی است. نتایج این آزمون نشان دادهاند سلامت عمومی با مقدار 78/0 و پروتئین واکنشدهندۀ سی با مقدار 65/0 و درجۀ آزادی 2 در سطح 01/0 معنادار است. با توجه به معناداربودن کرویت ماچلی برای سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی فرض یکسانی کورایانسها تأیید نشد (05/0>P)؛ بنابراین باید از تصحیح گرینهوس - گریسر استفاده کرد. مقادیر آزمون لامبدای ویلکز در جدول (5) آورده شدهاند.
جدول 4. آزمون لامبدای ویلکز تفاوت میانگینهای سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی
با توجه به جدول (4) و مقادیر اثرات بینگروهی، درونگروهی و اثر تعاملی آموزش شادی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی، یافتهها نشان میدهند برای این شیوۀ درمانی، تفاوت بین گروهها وجود دارد؛ اما با توجه به معنادارنبودن مقدار عامل، تفاوت معنادار بین سه بار اندازهگیری پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری برای یکی از مقیاسهای سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی وجود داشته است (05/0>P). برای بررسی دقیقتر تفاوت میانگینهای مقیاسهای مطالعهشده در هر مرحلۀ اندازهگیری پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری بهصورت زوجی از آزمون تعقیبی LSD استفاده شد. نتایج این آزمون در جدول (5) آورده شدهاند.
جدول 5. آزمون LSD مقایسۀ سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی بهصورت زوجی در سری زمانی
نمودار 1. مرحلۀ ارزیابی سلامت عمومی
نمودار 2. مرحلۀ ارزیابی پروتئین واکنشدهندۀ سی
با توجه به جدول (5)، نمرات پیشآزمون با پسآزمون سلامت عمومی معنادار بوده است. همچنین نمرات پیشآزمون با پیگیری سلامت عمومی تفاوت معناداری دارد. با توجه به این ویژگی پرسشنامۀ سلامت عمومی گلدبرگ و هیلر که کاهش نمرۀ آزمودنی در آن نشانۀ افزایش سلامت فرد است، سلامت عمومی بیماران بعد از دورۀ مداخلهای آموزش شادی بهبود یافته و بعد از گذشت یک ماه و نیم از جلسات مداخلهای به حالت اولیه بازنگشته است. کاهش
بحث آموزش شادی دربرگیرندۀ دستاوردهای علمی جدید و مهارتهایی است که با آموزش و تمرین راهبردهای اختصاصی شادی مانند قدرشناسی، خوشبینی، مدیریت استرس، بخشش، مذهب و معنویت، فعالیت بدنی و زندگی در لحظۀ اکنون، رویکردی برای حرکت به سوی بهزیستی پایدار و زندگی شادتر است (لیوبومیرسکی، 2008). هدف پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی آموزش شادی لیوبومیرسکی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی فوق حساس (hs-CRP) در بیماران کرونری بود. براساس این پژوهش، آموزش شادی بر افزایش سلامت عمومی بیماران کرونری تأثیر معناداری داشته است؛ ولی در عین حال، باوجود تغییرات مثبت بر hs-CRP تأثیر معناداری نداشته است. نتایج پژوهش حاضر در زمینۀ سلامت عمومی و متغیرهای روانشناختی با نتایج پژوهشهایی همسو است که تأثیر مداخلات مثبت را بر بهزیستی روانی بیماران طبی نشان میدهند (مکاسکیل، 2016؛ چخسی و همکاران، 2018؛ فیگ و همکاران، 2019). همچنین این پژوهشها با مداخلات مشابهی همراستا است که تأثیر این نوع از مداخلات را روی بیماران قلبی نشان میدهند (هافمن و همکاران، 2011؛ بروئر و همکاران ، 2013). نیکراهان و همکاران (2016) در پژوهش خود با نام «تأثیر مداخلات روانشناسی مثبت بر نشانگرهای زیستی بیماران کرونری» به این نتیجه دست یافتند که مداخلات روانشناسی مثبت احتمالاً در ارتقای حالات مثبت روانی و کاهش نشانگرهای التهابی بهخصوص پروتئین واکنشدهندۀ سی بیماران کرونری نقش مؤثری دارد. همچنین مطالعۀ حاضر با پژوهشی دیگر در این زمینه همسو است که به بررسی تأثیر مداخلۀ خوشبینی در بیماران قلبی پرداخته است. در این پژوهش مداخلۀ خوشبینی موجب افزایش حالات مثبت و کاهش حالات منفی روانی و بهبود وضعیت سلامت روانی این بیماران شده است (محمدی و همکاران، 2018). نوفرستی و همکاران (1395) با انجام مداخلات مثبتگرا روی مراجعین افسرده به این نتیجه دست یافتند که این نوع مداخلات بر افزایش شادی، دوری از قضاوتهای ناخوشایند و سلامت جسم و روان مؤثر است. شوارتز و استراک (2008) نیز در پژوهشی با نام «ارزیابی موضوعی در زمینۀ شادی» نشان دادند افراد شاد به شیوۀ مثبت و خوشبینانه به مسائل پاسخ دادهاند و درنتیجه، سیستم ایمنی آنها قویتر شده است و از سلامت عمومی بهتری برخوردارند. اگرچه مداخلات روانشناسی مثبت در حیطۀ سلامت بسیار معدودند، ازجمله پژوهشهای ناهمسو با نتیجۀ پژوهش حاضر، پژوهش بولیر و همکاران (2013) است که در طی پژوهش خود تأثیر مداخلات مثبت بر سلامت عمومی را اندک ارزیابی کردهاند و بیان داشتهاند هرچند این مداخلات تغییراتی در سلامت ذهنی و رفاه روانی افراد تحت درمان ایجاد میکنند، این تأثیرات معنادار و پایدار نیستند. این در حالی است که نتایج بهدستآمده در پژوهش حاضر از اثربخشی مداخلۀ شادمانی بر سلامت عمومی و خردهمقیاسهای آن حکایت دارد. در توضیح این اثربخشی میتوان گفت موارد متعدد از راهبردهای چهاردهگانه بستۀ آموزش شادی لیوبومیرسکی با خردهمقیاسهای سلامت عمومی ارتباط تنگاتنگ دارند. برای نمونه پژوهشهای بسیاری نشان از اثربخشی مداخلاتی دارند که متناظر با راهبردهای بستۀ آموزش شادی لیوبومیرسکی است. مداخلاتی که محتوای آنها تمرکز بر فعالسازی رفتاری[11] است که متناظر با افزایش فعالیتهای جسمانی مداخلۀ پژوهش حاضر است (مارتل و همکاران، 2013). همچنین از فعالیتهای شادی دیگر این بستۀ آموزشیِ همراستا با رواندرمانی افسردگی، افزایش لذتها، خوشبینی، پرداختن به دین و معنویت، مراقبه و افزایش فعالیتهای اجتماعی است (جاین و همکاران، 2015؛ پرس و همکاران، 2015). در زمینۀ کاهش اضطراب و بهبود کیفیت خواب نیز علاوه بر فعالیتهای شادی یادشده، راهبرد مدیریت استرس بهعنوان یکی از راهبردهای چهاردهگانه این مداخله، با رواندرمانیها در این حیطه (بولیر، 2013؛ واروگلی و همکاران ، 2011؛ وود و همکاران، 2010) شباهت اساسی دارد. همچنین مشابه با این، راهبرد پیگیری اهداف مجموعۀ آموزشی لیوبومیرسکی را میتوان با تغییر عملکرد در حیطۀ سلامت منطبق دانست. براساس نظریۀ عواطف مثبت فردریکسون (فردریکسون و همکاران، 2005)، مداخلات درمانی مثبتگرا به دور از تأکید صرف بر نقاط ضعف و مشکلات افراد و با افزایش توجه بر جنبههای مثبت روانی و تقویت توانمندیهای فرد، صفات اخلاقی مثبت، فضیلتهای انسانی و نیز افکار مثبت، باعث افزایش عواطف مثبت روانشناختی چون شادی و خوشبینی و کاهش افکار منفی، تحریفهای شناختی و افسردگی میشوند که همگی از مؤلفههای مرتبط با سلامت عمومیاند؛ به همین دلیل به نظر میرسد بستۀ آموزشی لیوبومیرسکی از این ظرفیت بالقوه برخوردار بوده که موجب ارتقای سلامت عمومی شده است. شادی نقش مستقیم و مؤثری بر پیامدهای سازگارانه و سلامت عمومی دارد و این تغییرات نیازمند مهارت و توانمندی است که خوشبختانه آموختنی است؛ به همین دلیل با طراحی برنامههای آموزشی مناسب و سازگار با جامعۀ هدف میتوان به افزایش عواطف و نگرشهای مثبت دست یافت. نیکراهان و همکاران (1394) در پژوهش خود با نام «مقایسۀ اثربخشی برنامههای شادی در بیماران قلبی» نشان دادند این مداخلات مثبت در تنظیم عملکرد محور هیپوتالاموس – هیپوفیز - آدرنال احتمالاً مؤثر است و ارتقای حالات مثبت روانشناختی از این طریق فرایندهای فیزیولوژیکی مثبت بیماران کرونری را موجب میشود. یافتۀ اخیر مبنی بر تأثیر معنیدار نداشتن آموزش شادی بر CRP hs- با پژوهشهایی که نشان از احتمال تأثیر این نوع از درمان بر کاهش این نشانگر زیستی در بیماران قلبی دارد، ناهمسو است (نیکراهان و همکاران، 2016). هرچند پژوهش حاضر با بهکارگیری «گروه کنترل توجه» در مقایسه با گروه انتظار غیرفعال، میتواند اتکاپذیرتر از پژوهشهای مشابه گذشته باشد. با وجود این، براساس یافتههای پژوهش حاضر این احتمال وجود دارد که تغییرات مثبت روانی تا رسیدن به تغییرات زیستی، نیازمند زمان بیشتری است. درحقیقت روند مثبت تغییرات نشانگر زیستی hs-CRP در مرحلۀ پسآزمون و برگشت روند آن در مرحلۀ پیگیری، این احتمال را مطرح میکند که داشتن برنامۀ مداخلهای طولانیتر شاید بتواند به ادامۀ روند تغییرات مثبت و رسیدن آن به مرز معنیداری در این بیماران منجر شود. همچنین با در نظر گرفتن توان آماری بهدستآمده، این احتمال وجود دارد که افزایش حجم نمونه در مطالعات بعدی، منتهی به تغییرات معنیدار در این نشانگر شود. اگرچه نباید از نظر دور داشت که تبیینهای ارائهشده صرفاً به مطرحکردن احتمالات ممکن میپردازد و امکان اثربخشنبودن این مداخله در موقعیت حاضر نیز یکی دیگر از تبیینهای ممکن است. مطالعات در باب بیماریهای قلبی نشان میدهند اگرچه اندازهگیری نرخ مرگومیر و نیز تغییر در رفتارهای سلامت میتواند نشانگرهای مطمئنی برای ارزیابی مداخلات پزشکی و روانشناختی باشد، به تنهایی به پیشگویی خطر نسبی بیماری عروق کرونر قادر نیست و یافتن نشانگرها و شاخصهای جدید در شناسایی افراد مستعد پیشآگهی منفی مبتلا به بیماری عروق کرونر کمک شایان توجهی میکند (کیلیک و همکاران، 2009). آنچه پژوهش حاضر را از پژوهشهای پیشین متمایز میکند، بررسی تأثیرات مداخلۀ شادی لیوبومیرسکی بر دو متغیر مهم سلامت بیماران قلبی با استفاده از مدل آزمایشی است که در آن، گروه کنترل فعال استفاده شده است. همچنین امتیاز دیگر این پژوهش استفاده از شاخص التهابی hs-CRP بهعنوان رایجترین شاخص پلاسمایی التهاب است که پیشآگهی منفی را در این بیماران پیشبینی میکند و فاکتور و نشانگری مهم در فرایند آترو اسکلروز یا گرفتگی عروق کرونرو مشکلات وابسته به آن است (جسیکا، آندرسون، کارل کویست و همکاران، 2005). این نشانگر التهابی شاخصترین و مهمترین پیشبینیکنندۀ مرگومیر در این بیماران (کپتوج و همکاران، 2010) است که پژوهشگران میتواند در پژوهشهای آتی نیز از آن استفاده کنند. یافتههای این پژوهش به ادبیات پژوهشی مداخلات روانشناسی مثبت در حیطۀ پزشکی و سلامت افزوده میشود که نشان میدهند مداخلات روانشناختی مثبت برای بیماران جسمی در حیطههای مختلف پزشکی انجامپذیرند (فیگ و همکاران، 2019). بهکارگیری «گروه کنترل فعال یا توجه»، بهرهگیری از متغیرهای نوین و اندازهگیریهای زیستی تا مرحلۀ پیگیری، از مزیتهای این پژوهش است. در زمینۀ محدودیتهای این پژوهش میتوان گفت این پژوهش روی بیماران کرونری مرکز بازتوانی پژوهشکدۀ قلب و عروق اصفهان صورت گرفته است و تعمیم نتایج آن در حیطۀ سلامت عمومی به دیگر گروههای مشابه و سایر بیماران باید با احتیاط صورت گیرد. همچنین پیشنهاد میشود در پژوهشهای آتی مشابه، گروههایی با اندازۀ بزرگتر آزموده شوند و بازه زمانی بزرگتری برای بررسی تأثیرات زیستی مداخلات روانشناسی مثبت در نظر گرفته شود. همچنین توصیه میشود مراکز درمانی و بیمارستانهای فعال در ارتباط با بیماران قلبی، در کنار درمانهای دارویی و رواندرمانی سنتی، به مداخلات روانشناختی مثبت نیز توجه کنند. [2] Selective Serotonin Reuptake Inhibitor inflammatiom [3] psychoneuroimmunology [5] General Health Questionaire [6] High-sensitivity C-reacitive protein Kit [7] Goldberg, D.P., Hillier, V.F
[8] High-sensitivity C-reactive protein [9] Statisical Package for social [10] flow [11]Behavioral Activation (BA) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مراجع | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
پالاهنگ، ح؛ نصر اصفهانی، م؛ براهنی، م.ن؛ شاهمحمدی، د. (1375). بررسی همهگیر اختلالهای روانی در شهر کاشان. مجلۀ روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران، 2 (4)، 19-27. دلاور، ع. (1393). روش تحقیق در روانشناسی و علوم تربیتی، تهران: ویرایش. کریمی،س.، کاکابرایی، ک.، یزدانبخش، ک.، مرادی، غ. (1393). اثربخشی درمانشناختی رفتاری بر بهزیستی ذهنی بیماران قلبی عروقی. ماهنامۀ علمیپژوهشی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه، 3 (18)، 156-147. مولوی، ح. (1386). راهنمای عملی 14-13-10 SPSS در علوم رفتاری، چاپ اول، تهران: پویش اندیشه. معصومی، م؛ نصری، ح. (1385). رابطه بین عوامل خطرزای بیماری عروق کرونر با تعداد عروق گرفتار در آنژیوگرافی. مجلۀ پزشکی هرمزگان، 10 (1)، 29-34 نظیفی مکرمی، م.؛ مکرمی، ح.، اکبریتبار، ع.، کوجردی، م.، رهی، ع.، تبریزی، ر. (1393). اعتبار، روایی و ساختار عاملی ترجمۀ فارسی پرسشنامۀ سلامت عمومی 28 سؤالی در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان. مجلۀ دانشگاه علوم پزشکی فسا، 3 (4)، 343-336. نوفرستی، ا.، روشن، ر.، فتی، ل.، حسنآبادی، ح.، پسندیده، ع. (1395). اثربخشی رواندرمانی مثبتگرای مبتنی بر خیر باوری بر کاهش علایم و نشانههای افسردگی غیربالینی: مطالعۀ تک آزمودنی با چند خط پایه. فصلنامۀ روانشناسی بالینی، 7 (25)، 1-29. نیکراهان، غ. ر.، عسگری، ک.، کلانتری، م.، عابدی، م.، سالم، م.، رضایی، آ.، هافمن، جی. سی. (1394). مقایسۀ اثربخشی آموزش شادی سلیگمن، لیوبومیرسکی و فوردایس در بیماران قلبی: یک ارزیابی روان عصب ایمنیشناختی. پژوهشنامۀ روانشناسی مثبت، 1 (1)، 19-33. Baumeister H., Hutter N., Bengel J. (2011). Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with coronary artery disease. Cochrane Database Systematic Reviews(9): CD008012.https://doi.org/10.1002/14651858.CD008012. pub3. Bolier, L., Haverman. M., Westerhof, GJ., Riper, H., Smit, F. & Bohlmeijer, E. (2013). Positive psychology interventions: a meta-analysis of randomized controlled studies. BMC Public Health, 13(1), 119. Bridge, K.W., Goldberg, DP. (1986). The validation of the GHQ-28and the use of the MMSE in neurological in-patients. The British Journal psychiatry, 148(1):548-553. Brouwers, C., Mommersteeg, PM., Nyklíček, I., Pelle, AJ., Westerhuis, BL, Szabó, BM.,…& Denollet, J. (2013). Positive affect dimensions and their association with inflammatory biomarkers in patients with chronic heart failure. Biological Psychology; 92(2), 220-226. Celano CM., Villegas AC., Albanese AM., Gaggin HK., & Huffman JC. (2018). Depression and Anxiety in Heart Failure: A Review. Harvard Review of Psychiatry, 26(4), 175-184. Chakhssi, F., Kraiss, J. T., Sommers-Spijkerman, M., & Bohlmeijer, E. T. (2018). The effect of positive psychology interventions on well-being and distress in clinical samples with psychiatric or somatic disorders: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 18(1), 211. Davidson KW., Mostofsky E., Whang W. (2010). Don't worry, be happy: Positive affect and reduced 10-year incident coronary heart disease. The Canadian Nova Scotia Health Survey, 31 (9), 1065-1070. DuBois C.M., Beach S.R., Kashdan T.B., Nyer M.B., Park ER., Celano C.M.,…& Huffman JC. (2012). Positive psychological attributes and cardiac outcomes: associations, mechanisms, and interventions. Psychosomatics, 53(4), 303-318. Feig, E.H., Healy, B. C., Celano, C. M., Nikrahan, G. R., Moskowitz, J. T., & Huffman, J. C. (2019). Positive psychology interventions in patients with medical illness: What predicts improvement in psychological state? International Journal of Wellbeing, 9(2), 27-40 Frank KA., Heller SS., & Kornfeld, DS. (1979). Psychological intervention in coronary heart disease: a review. General Hospital Psychiatry, 1(1), 18-23. Fredrickson, B.L., & Losada, M. F. (2005). Positive affect and the complex dynamics of human flourishing. American Psychologist, 60(7), 678-686. Gazino, J.M. & Braunwald, E. (2005). Heart disease: A text book of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB. Saunders Company. Goldberg, D.P., Gater, R., Sartorius, N., Ustun, T.B., Piccinelli, M., Gureje, O. & Rutter, C. (1997). The validity of two version of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychological Medicine, 27(1), 191-197. Huffman, J.C., Celano, Ch. M., Beach, S. R., Motiwala, S. R., & Januzzil, J. L. (2013). Depression and cardiac disease: Epidemiology, mechanisms, and diagnosis. Cardiovascular Psychiatry and Neurology, 2013, e14. Huffman, JC., Mastromauro, CA., Boehmm, JK., Seabrook, R., Fricchione, G.L., Denninger, J.W.,…& Lyubomirsky, S. (2011). Development of a positive psychology intervention for patients with acute cardiovascular disease. Heart International, 6(2), e14. Jain, F. A., Roger, N., Walsh, R.N., Stuart, J., Eisendrath, S. J., Christensen, S., & Cahn, B. R. (2015). Critical analysis of the efficacy of meditation therapies for acute and subacute phase treatment of depressive disorders: a systematic review. Psychosomatics, 56(2), 140-152. Jessica, C.L., Anderson, J. L., Carlquist, J. F., Roberts, R.F., Horne, B.D., Bair, T.L., Kolek, M.J., Mower, C.P., Crane, A.M., Roberts, W.L., & Muhlestein, J.B. (2005). “Comparison of differing C-reactive protein assay methods and their impact on cardiovascular risk assessment”. The American Journal of Cardiology, 95(1), 155-158. Kaptoge, S., DiAngelantonio, E., Low, G., Pepys, M.B., Thompson, S.G., Collins, R.,…& etal. (2010). C-reactive protein Concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant, meta-analysis. The Lancet, 375, 132–140. Khaledifar, A., Bahonar, A., Asadilari, M., Boshtam, M., Gharipour, M., Taghdisi M.H.,…& Sarrafzadegan, N. (2012). Risk factors of cardiovascular diseases in a worker population in Isfahan province. ARYA Atherosclerosis Journal, 7, 286-291 Kilic, T., Ural, E., Oner, G., Sahin, T., Kilic, M., Yavuz, S.,…& Ural, D. (2009). Which cut-off value of high sensitivity C-reactivite protein is more valuable for determining long- term prognosis in patients with acute coronary syndrome? The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi), 9(4), 280-290. Kubzansky, L.D., Sparrow, D., Vokonas, P., Kawachi, I. (2001). Is the glass half empty or half full? A prospective study of optimism and coronary heart disease in the normative aging study. Psychosomatic Medicine, 63(6), 910-916. Kubzansky, L.D., Thurston, R.C. (2007). Emotional vitality and incident coronary heart disease: benefits of healthy psychological functioning. Archives of General Psychiatry, 64(12), 1393-1401. Levin, JS., Vanderpool, H.Y. (1987). Is frequent religious attendance really conducive to better health? Toward an epidemiology of religion. Social science & medicine, 24(7), 589-600. Lyubomirsky, S. (2008). The how of happiness: A scientific approach to getting the life you want: New York: The Penguin Press. Macaskill, A. (2016). Review of positive psychology applications in clinical medical populations. Healthcare, 4(3), 66. Mari JDJ., & Williams P. (1985). A comparison of the validity of two psychiatric screening questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in Brazil, using Relative operating Characteristic (ROC) analysis. Psychological Medicine, 15(3), 651-659. Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2013). Behavioral activation for depression: A clinician's guide. New York: Guilford Press. Mohammadi, N., Aghayousefi, A., Nikrahan, G. R., Adams, C.N., Alipour, A., Sadeghi, M., & Huffman, J.C. (2018). A randomized trial of an optimism training intervention in patients with heart disease. General Hospital Psychiatry, 51, 46-53. Nikrahan, G.R., Laferton, J.A., Asgari, K., Kalantari, M., Abedi, M.R., Etesampour, A. & Huffman, J.C. (2016). Effects of positive psychology interventions on risk biomarkers in coronary patients: A randomized, wait-list controlled pilot trial. Psychosomatics, 57(4), 359-68. Pearce, M. J., Koenig, H. G., Robins, C. J., Nelson, B., Shaw, S. F., Cohen, H. J., & King, M. B. (2015). Religiously integrated cognitive behavioral therapy: A new method of treatment for major depression in patients with chronic medical illness. Psychotherapy, 52(1), 56-66. Schwartz, N., & Strack, F. (2008). Evaluating one’s life: a judgment model of subjective well-being. In: Strack F, Argyle M, Schwartz N. (Eds.) Subjective well-being: An interdisciplinary approach. Great Britain: Pennington Press. Seligman MEP. (2002). Authentic happiness: Using the new positive psychology to realize your potential for lasting fulfillment. New York: Free Press. Seligman, M. E. (2012). Flourish: A visionary new understanding of happiness and well-being. New York, NY: Simon and Schuster. Silva, D., & de Lacerdab, A. P. (2012). High-sensitivity C-reactive protein as a biomarker of risk in coronary artery disease. Revista Portuguesa de Cardiologia (English Edition), 31(11), 733-745. Taylor C.B. (2010). Depression, heart rate related variables and cardiovascular disease. International Journal Psychophysiol, 78(1), 80-88. Thompson, D.R., Ersser, S. J., & Webster, R. A. (1995). The experiences of patients and their partners 1 month after a heart attack. Journal of Advanced Nursing, 22(4), 707-714. Varvogli, L., & Darviri, C. (2011). Stress management techniques: evidence-based procedures that reduce stress and promote health. Health Science Journal, 5(2), 74. Werneke, U., Goldberg, P., Yalcin, I., Ustun, B.T. (2000). The stabilityof the factor structure of the General Health Questionnaire. Psychological Medicine, 30 (4), 823-829. Willerson, J.T., Ridker, P.M. (2004). Inflammation as a cardiovas-cular risk factor. Circulation, 109, e11. Wood, A. M., & Joseph, S. (2010). The absence of positive psychological (eudemonic) well-being as a risk factor for depression: A ten year cohort study. JournalofAffectiveDisorders, 122(3), 213-217. Yusuf, S., Hawken, S., Oˆ unpuu, S., Dans, T., Avezum, A., Lanas, F.,…& Lesheng, L (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTER HEART Study): case- control study. Lancet. 364, 937-52. Zunszain, P. A., Anacker, C., Cattaneo, A., Carvalho, L. A., & Pariante, C. M. (2011). Glucocorticoids, cytokines and brain abnormalities in depression. Progress in NeuroPsychopharmacology and Biological Psychiatry, 35, 722-729. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
آمار تعداد مشاهده مقاله: 3,359 تعداد دریافت فایل اصل مقاله: 722 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||