اثربخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری بر درآمیختگی فکر- عمل،

افکارمزاحم[1]، تفکراتی ناخواسته، ناخوشایند، غیرقابل کنترل و بی‌معنا هستند که قریب به80 درصد از افراد عادی گاهی اوقات آن را تجربه می‌کنند (فریستون و همکاران[2]،1991؛ نیلر و بک[3]،1989؛ راچمن و دی سیلوا[4]،1978؛ سالکوسکیس و هاریسون[5]،1984). محتوای این افکار مزاحم می‌تواند شامل احتمال آسیب رساندن به خود یا دیگران باشدکه از نظر شدت، فراوانی و پیامد با تفکرات بیماران وسواس مرضی متمایز است (برمن و همکاران[6] 2010). مدل شناختی سالکوسکیس (1985) بیان می‌کند که شیوه تفسیر افکار مزاحم عامل مهمی در تعیین شدت ناراحتی و اضطراب ناشی از پیامد این افکاردارد؛ به‌طوری که تفسیر افکار مزاحم می‌تواند متأثر از سوگیری‌های شناختی[7] باشد. برای مثال، افرادی که دارای تکانه تمایل به آسیب رسانی به دیگران هستند، اگر این فکر مزاحم را از نظر اخلاقی معادل انجام دادن آن کار بدانند، این سوگیری شناختی به سوءتعبیر فاجعه‌آمیزی از تکانه‌های مزاحم تبدیل می‌شود و این تکانه‌ها را بدین گونه تفسیر می‌کند که می‌خواهد واقعا به دیگران آسیب برساند. بنابر این، سوءتعبیر افکار مزاحم، به مجموعه‌ای از علایم همچون اضطراب بالا و احساس گناه منجر می‌گردد. انواع سوءتعبیرهای شناختی به عنوان سوگیری اخلاقی (باور فکر کردن درباره یک موضوع غیر اخلاقی معادل عمل کردن به آن) و سوگیری احتمالی (باوری که فکر کردن به یک حادثه مثل مرگ یا تصادف شخص عزیزی، احتمال وقوع آن حادثه را افزایش می‌دهد) شناخته شده‌اند (شافران و راچمن، 2004؛ شافران و همکاران [8] 1996). این دو نوع سوگیری اخلاقی و احتمالی، مؤلفه‌های اصلی سازه روان‌شناختی درآمیختگی فکر- عمل را تشکیل می‌دهند و بخش اساسی از سوء تعبیر فاجعه‌آمیز است که در آسیب شناسی بسیاری از بیماری‌های روان‌پزشکی، از جمله وسواس‌های فکری و عملی نقش دارند. فریستون و همکاران (1991) دریافتند که 92 درصد از افرادی که افکار مزاحم را تجربه می‌کنند، از رفتارهای خنثی سازی، از جمله اطمینان‌یابی مجدد افکار، تلاش برای جایگزین کردن این افکار با افکار دیگر و منحرف کردن توجه استفاده می‌کنند، اما برخی راهبردهای اجتناب شناختی از جمله فرونشانی افکار در حفظ و تداوم افکار مزاحم نقش مهمی را ایفا می‌کنند. این نوع راهبردها به افراد کمک می کند تا اضطراب و ناراحتی ناشی از افکار مزاحم را کاهش دهند، اما استفاده مکرر از این راهبردها اثر معکوسی دارد. برای مثال، یافته‌های گروهی از محققان نشان داد که تلاش برای فرونشاندن افکار به طور قابل توجهی موجب افزایش افکار مزاحم و بروز اضطراب و ناراحتی بیشتر می‌شود. بنابراین، افرادی که در فرایند درآمیختگی فکر- عمل درگیر می‌شوند، احساس مسؤولیت افراطی و احساس گناه زیادی را نسبت به افکار مزاحم خود تجربه می‌کنند (بسیرگلو و همکاران[9]،2011؛ برمن و همکاران[10] 2011). برای مثال، فردی که معتقد است فکر کردن درباره بیماری یا مرگ پدر، از نظر اخلاقی معادل بیماری و مرگ اوست، احساس گناه شدیدی را به هنگام بیماری پدرش تجربه می‌کند و بروز بیماری یا مرگ احتمالی او را به خود نسبت می‌دهد (سالکوسکیس و کیرک[11]، 1997). احساس گناه، مسؤولیت پذیری ادراک شده، افسردگی و وسواس فکری- عملی با در آمیختگی فکر- عمل مرتبط است (رینولد[12] و سالکوسکیس، 1991). همچنین، درآمیختگی فکر- عمل (ارتباط بین افکار با اعمال یا حوادث ناگوار) به احساس مسؤولیت‌پذیری ادراک شده افراطی و تجربه احساس گناه از افکار مزاحم منجر می‌گردد (نوریان، رضایی و دولتشاهی، 2010). بنابراین، افرادی که احساس می‌کنند افکار مزاحم آنها ممکن است به دوستان و بستگان‌شان آسیب برساند و به عمل تبدیل گردد، درباره‌ این افکاراحساس گناه می‌کنند. یافته‌های پژوهشی احساس گناه را عامل زمینه‌‌ساز (راچمن، 1998)، آشکارساز( مک کراو[13]، 1989) یا تداوم بخش اختلال وسواسی- اجباری می‌دانند. روش‌های درمانی مختلفی درکاهش علایم درآمیختگی فکر-عمل و پیامدهای آن استفاده شده‌اند؛ از جمله مداخلات شناختی- رفتاری زاکر و همکاران[14] (2006) نشان می‌دهد، علایم درآمیختگی فکر- عمل در افرادی که این مداخلات را دریافت کردند، نسبت به گروه کنترل، کاهش معنا داری پیدا می‌کند. همچنین، یافته‌های مارینو- کارپر و همکاران[15](2010) نشان می‌دهد که آموزش‌های روا‌‌‌ن‌شناختی بر کاهش باورآمیختگی فکر- عمل در جمعیت غیر بالینی نقش مهمی دارد. بر این اساس، تحقیق کنونی از جنبه درمانی باورآمیختگی فکر- عمل را بررسی می‌کند. بنابراین، با توجه به تحقیقات قبلی، این سؤال مطرح می‌شود که آیا گروه درمانی شناختی- رفتاری بر باورآمیختگی فکر - عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه در دانشجویان دختر دانشگاه شهید چمران اثر دارد؟

روش

طرح پژوهش حاضرآزمایشی از نوع " پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل" است. جامعه آماری پژوهش شامل کلیه دانشجویان دختر کارشناسی دانشگاه شهید چمران بودند که در نیمسال اول سال تحصیلی 90-1389، به تحصیل اشتغال داشتند. در پژوهش حاضر برای انتخاب نمونه، از روش نمونه‌گیری تصادفی چند مرحله‌ای استفاده شد؛ به این صورت که از میان دانشکده‌های مختلف دانشگاه، پنج دانشکده (اقتصاد و علوم اجتماعی، الهیات، تربیت بدنی، علوم ریاضی و علوم پایه) به طور تصادفی انتخاب شدند. آن‌گاه از میان تعدادی از کلاس‌های مقطع کارشناسی، نیمی از دانشجویان دختر انتخاب و به ابزارهای پژوهش پاسخ دادند. با این روش، دو گروه نمونه (تعداد 100 نفر برای اعتباریابی ابزار و 518 نفر برای آزمون فرضیه) انتخاب شدند. از 518 نفر آزمودنی دختر 74 نفر که در هر سه پرسشنامه درآمیختگی فکر- عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه نمره بالاتر از یک انحراف معیار داشتند، 30 نفر به روش تصادفی ساده به دو گروه آزمایش و کنترل (در هر گروه 15 نفر) برگزیده شدند.در این پژوهش از سه ابزار استفاده شد. مقیاس تجدید نظر شده درآمیختگی فکر- عمل یک مقیاس مداد- کاغذی خود گزارشی است که 27 گویه دارد و برای سنجش تمایل به درآمیختگی افکار با اعمال ساخته شده است (امیر و همکاران[16] 2001). در این پژوهش از فرم فارسی مقیاس تجدید نظر شده درآمیختگی فکر- عمل استفاده گردید(پورفرجی ، محمدی و تقوی، 2008). دامنه پاسخ به هر کدام از 27 ماده از صفر (کاملاً مخالفم) تا 4 (کاملاً موافقم) است. پورفرجی و همکاران (2008) برای محاسبه پایایی مقیاس از روش‌های همسانی درونی، بازآزمایی با فاصله 4 هفته استفاده کردند. ضرایب حاصل از پایایی برای کل مقیاس 81/0 گزارش شد. همچنین، ضریب روایی همزمان این مقیاس با نگرش مسؤولیت پذیری استفاده شد. یافته‌های این محققان نشان می‌دهد این مقیاس از ویژگی‌های روان سنجی مطلوبی برخوردار است. در پژوهش حاضر ضریب پایایی این مقیاس به روش آلفای کرونباخ برای مقیاس تجدید نظر شده درآمیختگی فکر- عمل 83/0 به دست آمد که در سطح 001/0 >  Pمعنادار است. ضریب روایی سازه مقیاس درآمیختگی فکر- عمل برابر60/0محاسبه شد )001/ فرونشانی افکار[17]یک پرسشنامه 15 ماده‌ای است که برای سنجش تمایل به فرونشانی افکار ساخته شده است. در این پژوهش، از فرم فارسی این مقیاس استفاده شد (داودی، 1386). دامنه پاسخ به هر کدام از پانزده عبارت از 1 (به شدت مخالف) تا 5 (به شدت موافق) است. داودی (1386) روایی سازه مقیاس مورد نظر را 42/0 گزارش می‌کند. در پژوهش حاضر روایی سازه سیاهه فرونشانی افکار، 73/0 به دست آمد که در سطح001/0P< معنادار است .همچنین، پایایی این مقیاس به دو روش همسانی درونی و باز آزمایی به ترتیب ٩٠/٠ و ٥٣/٠ گزارش شده است. در پژوهش حاضر، به منظور بررسی پایایی از روش آلفای کرونباخ استفاده شد. ضریب آلفای کرونباخ برای این مقیاس80/0 به دست آمده است که در سطح 001/0>P معنادار است. پرسشنامه گناه یکی از ابزارهای خودسنجی است که توسط کوگلر و جونز [18](1992) ساخته شده است. این پرسشنامه شامل 21 سؤال است که دامنه پاسخ به هر کدام از 21 عبارت از 1 (کاملاً مخالفم) تا 5 (کاملاً موافقم) است. در ایران روایی محتوا و صوری آن توسط نظیری (1374) و به وسیله نظرخواهی از ١٥ نفر از اساتید روان‌پزشک و روان‌شناسی بررسی شد که همگی این افراد روایی محتوا و صوری آن را تأیید کردند و این محقق ضریب پایایی به روش بازآزمایی را با فاصله‌ی  ٣ هفته، برای نمره کلی٨٣/٠ گزارش می‌کند. در پژوهش حاضر روایی پرسشنامه گناه از طریق محاسبه همبستگی آن با مقیاس افسردگی بک بررسی گردید. ضریب همبستگی بین این دو پرسشنامه 47/0 به دست آمد که بیانگر روایی پرسشنامه احساس گناه است. در پژوهش حاضر پایایی به روش آلفای کرونباخ برای پرسشنامه گناه، 79/0 به دست آمد.

روش اجرای پژوهش

به منظور اجرای جلسات مداخله، آزمودنی‌های پژوهش قبل از گزینش نهایی، توسط روانشناس بالینی مورد مصاحبه قرار گرفتند تا از صحت تشخیص درآمیختگی فکر- عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه و هم چنین از نظر عدم وجود اختلال‌های روانشناختی هم‌چون اختلال وسواسی-اجباری، افسردگی اساسی، انواع سایکوز و اختلال شخصیت اطمینان حاصل شود. پس از مصاحبه روانشناس بالینی با اعضای گروه و درنظر گرفتن ملاک‌های حذف، در نهایت 30 نفر باقی مانند و به روش تصادفی ساده به دو گروه 15 نفره به عنوان گروه آزمایش وکنترل گماشته شدند. پس از انتخاب آزمودنی‌ها برای رعایت ملاحظات اخلاقی، به شرکت کنندگان اطمینان داده شد که جلسات درمانی کاملاً محرمانه برگزار می‌شود. گروه آزمایش به مدت 8 جلسه60 دقیقه‌ای تحت درمان شناختی- رفتاری قرار گرفتند، در حالی که گروه کنترل هیچ درمانی در این مدت دریافت نکرد. در نهایت، پس از اتمام جلسات، پس‌آزمون از هر دو گروه انجام گرفت. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از نرم افزار آماری SPSS نسخه 16 استفاده شد.

خلاصه محتوای جلسات درمانی: به طور کلی، محتوای جلسات پژوهش حاضر بر مبنای درمان شناختی رفتاری زاکر و همکاران (2006) بود. تعداد جلسات 8 جلسه و هر جلسه به مدت 60 دقیقه برگزار شد. در هر جلسه، پس از مرور مباحث و تمرینات جلسه قبل، هدف از هر جلسه و سپس موضوع‌های مربوط به آن جلسه مطرح می‌گردید و اعضای گروه با تفکر، بحث و تبادل نظر، به بررسی مطالب عنوان شده می‌پرداختند. در پایان هر جلسه، مطالب جمع بندی‌شده و تکالیفی برای جلسه بعد به آنان داده می‌شد.جلسه اول: معارفه اعضا و آشنایی گروه، معرفی منطق درمان شناختی- رفتاری و تعیین اهداف درمانی آموزش درباره ماهیت افکار مزاحم؛ جلسه دوم: شناسایی باورهای غیرمنطقی تفکر سحرآمیز و خرافی و آموزش باورآمیختگی فکر-عمل؛ جلسه سوم: تمرین برانگیختن افکار مزاحم و تمرینات آموزش آرام سازی ذهنی و جسمانی برای کنترل آن؛ جلسه چهارم: آموزش فرونشانی افکار، خنثی‌سازی و جست و جوی اطمینان آفرینی؛ جلسه پنجم: مواجهه با افکار مزاحم و جلوگیری از پاسخ، تمرین آرام سازی عضلانی؛ جلسه ششم: معرفی باورهای غلط (مسؤولیت‌پذیری افراطی، بیش برآورد خطر، بیش مهم پنداری افکار و عقاید غلط درباره اضطراب) و چگونگی به چالش کشیدن آنها؛ جلسه هفتم: آموزش و تمرین بازسازی شناختی؛ جلسه هشتم: آماده کردن شرکت کنندگان برای اختتام جلسات، تمرین تعمیم مهارت‌ها به وضعیت‌های مشابه، شناسایی موانع موجود در به کارگیری روش‌ها، علت یابی و رفع آنها و در نهایت نتیجه‌گیری.

یافته‌ها

جدول 1. نتایج حاصل از تحلیل مانکوا بر روی میانگین نمره‌های پس آزمون درآمیختگی فکر– عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه گروه با کنترل پیش‌ آزمون

فرضیه 1. درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم درآمیختگی فکر- عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه در دانشجویان دختر می‌شود.

جدول 1 نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل مانکوا روی نمره‌های متغیرهای درآمیختگی فکر– عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه با کنترل پیش آزمون را نشان می‌دهد. مندرجات جدول 1 نشان می‌دهد که بین گروه آزمایش و کنترل از لحاظ متغیرهای وابسته تفاوت معناداری وجود دارد (001/0>P). بر این اساس، می‌توان گفت که حداقل در یکی از متغیرهای مورد تحقیق بین دو گروه، تفاوت معناداری وجود دارد و فرضیه 1 تأیید می‌شود. برای پی بردن به این تفاوت، سه تحلیل کوواریانس انجام گرفت که نتایج حاصله در جدول 2 درج شده است.

جدول 2. نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس روی میانگین نمره‌های پس آزمون درآمیختگی فکر– عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه گروه‌های آزمایش و کنترل

فرضیه 2: درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم درآمیختگی فکر- عمل در دانشجویان دختر می‌شود.

فرضیه 3: درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم فرونشانی افکار در دانشجویان دختر می‌شود.

فرضیه 4: درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم احساس گناه در دانشجویان دختر می‌شود.

با توجه به مندرجات جدول 2، می‌توان به این نتیجه دست یافت که درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم درآمیختگی فکر- عمل، فرونشانی افکار و احساس گناه در دانشجویان دختر می‌شود (001/0>P). بر این اساس، فرضیه 2، 3 و 4 تأیید می‌شود .علاوه بر این، مشاهده می‌شود که بیشترین اندازه اثر، مربوط به متغیر فرونشانی افکار است که نشان می‌دهد 84 درصد از کل واریانس‌های گروه آزمایش و کنترل در متغیر فرونشانی افکار ناشی از اثر متغیر مستقل (درمان گروهی شناختی- رفتاری) است و کمترین اندازه اثر مربوط به متغیر احساس گناه (70/0) است که نشان می‌دهد 70 درصد از کل واریانس‌های گروه آزمایش و کنترل در متغیر احساس گناه ناشی از اثر متغیر مستقل (درمان گروهی شناختی- رفتاری) است.

فرضیه دوم برای بررسی مؤلفه‌های در آمیختگی فکر– عمل است. این مؤلفه‌ها شامل در آمیختگی فکر- عمل اخلاقی و احتمالی (برای خود و دیگران) است. برای تحلیل این فرضیه تجزیه و تحلیل مانکوا روی میانگین نمره‌های پس آزمون درآمیختگی فکر–عمل اخلاقی و احتمالی (برای خود و دیگران) دو گروه با کنترل پیش‌آزمون انجام گرفت. نتایج در جدول 3 درج شده است.

جدول 3. نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل مانکوا روی میانگین پس آزمون درآمیختگی فکر– عمل اخلاقی واحتمالی (برای خود و دیگران) دوگروه باکنترل پیش‌آزمون

فرضیه 5. درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم انواع درآمیختگی فکر- عمل در دانشجویان دختر می‌شود.

مندرجات جدول 3 نشان می‌دهد که بین گروه آزمایش و کنترل از لحاظ متغیرهای وابسته تفاوت معناداری وجود دارد (001/0>P). بنابراین، فرضیه دوم پژوهش تأیید شد. بر این اساس، می‌توان گفت که دست کم در یکی از متغیرهای وابسته (درآمیختگی فکر- عمل اخلاقی، درآمیختگی فکر- عمل احتمالی برای خود و درآمیختگی فکر- عمل احتمالی برای دیگران) بین دو گروه، تفاوت معنی‌داری وجود دارد. همچنین، با توجه به مندرجات جدول 3، توان آماری آزمون 1 به دست آمد که نشان می‌دهد 92 درصد از واریانس‌های گروه آزمایش و کنترل ناشی از اثر متغیر مستقل است.

فرضیه 6: درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم درآمیختگی فکر- عمل اخلاقی در دانشجویان دختر می‌شود.

فرضیه 7: درمان گروهی شناختی- رفتاری موجب کاهش علایم انواع درآمیختگی فکر- عمل احتمالی (برای خود و دیگران) در دانشجویان دختر می‌شود.

جدول 4. نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس روی میانگین نمره‌های پس‌آزمون درآمیختگی فکر– عمل اخلاقی، احتمالی برای خود و احتمالی برای دیگران گروه‌های آزمایش و کنترل