مقدمه

در سال‌های اخیر فساد در کشورهای مختلف با سطوح متفاوت به شکل یک مشکل درآمده است و در همۀ آنها کم‌وبیش رؤیت می‌شود. فساد از ریشۀ «فسد» و به معنای شکستن یا نقض‌کردن قوانین و مقررات اخلاقی یا اجتماعی یا به ‌احتمال‌ قوی‌تر قوانین و مقررات اداری است (خداپناه، 1394: 3).

ازنظر بانک جهانی^[1] فساد یعنی سوءاستفاده از قدرت عمومی برای منفعت شخصی و تأثیرگذاشتن روی رفتار یک کارمند ازطریق دادن چیزی ارزشمند برای تسریع و تغییر در فرایند انجام یک کار (رفیع‌پور، 1398: 19). کورر و جین^[2] (2001) فساد را به‌عنوان «آن دسته از فعالیت‌هایی توضیح می‌دهند که در آن مقامات دولتی، بوروکرات‌ها، قانونگذاران و سیاست‌مداران از اختیاراتی استفاده می‌کنند که ازسوی مردم به آنها تفویض شده است تا منافع اقتصادی خود را به بهای منافع عمومی پیش ببرند». این مفهوم به‌صراحت فساد را به‌عنوان یک انحراف از رفتاری در نظر می‌گیرد که به نفع عموم است (Lancaster & Montinola, 1997). با این تعریف، فساد شامل رفتارهای انحرافی مانند رشوه‌خواری، اخاذی، پارتی‌بازی و دزدی است که در حوزۀ عمومی رخ می‌دهد و حداقل یک مقام دولتی را درگیر می‌کند (Langseth, 2016)؛ بنابراین، به‌طورکلی می‌توان گفت فساد عبارت است از عمل یا تصمیمی که موجب شود تا تعداد افراد متأثر از نتایج منفی عمل یا تصمیم از تعداد افراد برخوردار از نتایج مثبت آن بیشتر شود (فرج‌پور، 1383: 10).

ایران کشوری است که مطابق با اسناد مختلف سطح بالایی از فساد در آن وجود دارد. طبق بررسی سازمان شفافیت بین‌الملل، درحالی‌که کمترین میزان فساد در سال 2023 به ترتیب مربوط به دانمارک (میزان 90)، فنلاند (میزان 87) و نیوزلند (میزان 85) و بیشترین میزان نیز مربوط به سومالی (میزان 11)، ونزوئلا، سوریه و سودان جنوبی (میزان 13) است، ایران در این رتبه‌بندی با میزان 24 در رتبۀ 149 قرار دارد (Transparency International, 2023). این در حالی است که در سال 2024 با یک نمره کاهش در وضعیت فساد، نمرۀ فساد در ایران به 23 نزول کرده و در بین 180 کشور بررسی‌شده رتبۀ 150 را کسب کرده است. چنان‌که پیداست در بازۀ سال‌های بررسی‌شده، ایران هیچ‌گاه نتوانسته است نمره‌ای بهتر از 30 در سال 2017 کسب کند.

شکل 1- تغییرات وضعیت فساد در ایران در بازۀ سال‌های 2012 الی 2024  (Source: Transparency International, 2024)

Fig 1- Changes in the corruption situation in Iran between 2012 and 2024) Source: Transparency International, 2024(

سلامت پیش‌نیاز و ضرورت اولیۀ ایفای نقش‌های اجتماعی است. انسان‌ها در صورتی می‌توانند فعالیت کامل داشته باشند که سالم باشند، خود را سالم احساس کنند و نیز جامعه آن‌ها را سالم بداند؛ جنبه‌هایی که همیشه ممکن است بر هم منطبق نباشند. سلامت به‌صورت فردی و نیز جمعی بی‌تردید مهم‌ترین جنبه از مسائل حیات است؛ مسئله‌ای که از دوران ماقبل تاریخ تاکنون، بشر به‌منظور حصول آن کوشش کرده است (محسنی، 1385 : 43-44). درواقع سلامت یکی از مهم‌ترین منابع زندگی بشر و از ابعاد توسعه است که در کیفیت زندگی فرد و پیشبرد اهداف جامعه و رسیدن به توسعۀ پایدار تأثیر فراوان دارد. تا جایی که می‌توان گفت میزان سلامت افراد هر جامعه‌ای می‌تواند یکی از مهم‌ترین شاخص‌های توسعه و پیشرفت آن جامعه باشد.

ازآنجاکه جان انسان‎‌ها و سلامتی آنها مقوله‎‌ای بسیار مهم است و فساد می‌تواند تفاوت بین زندگی و مرگ را موجب شود، موضوع فساد در این حوزه اهمیت بسیار پیدا می‌کند و وجود آن می‌تواند تبعات منفی بسیار زیادی برای جامعه به همراه داشته باشد. حداقل نتیجۀ منفی این پدیده این است که می‌تواند مسیر رشد و توسعۀ جامعه را به بیراهه بکشاند. 

براساس مطالعات صورت‌گرفته در جهان، سالیانه چیزی بیش از 300 میلیارد دلار در بخش بهداشت و درمان خرج می‌شود که به‌طور میانگین ده درصد آن در تراکنش‌های فسادآمیز حیف و میل می‌شود (مردعلی و همکاران، 1396 : 131). مطالعات نشان داده است که سطوح بالای فساد عمیقاً پیامدهای منفی روی بهداشت جامعه و سلامت آن دارد؛ برای نمونه در تحقیقی در سال (2015) در بین کشورهایی که از سال 2013 درگیر شیوع بیماری ابولا بودند، این نتیجه به دست آمد که فساد در آفریقای غربی با تضعیف نهادهای بهداشت عمومی و توزیع نامناسب کمک‌های بین‌المللی در سرعت و بیشترشدن شیوع این بیماری تأثیر مثبت داشته است (Dupuy& Divjak, 2015).

باتوجه‌به ماهیت مخفیانه‌بودن فساد، آمار درست و دقیقی در این زمینه وجود ندارد؛ ولی باتوجه‌به شواهد ممکن و براساس تجربیات نویسندگان از زندگی در ایران، با قطعیت می‎‌توان گفت که فساد در تمام سطوح نظام سلامت ایران وجود دارد؛ از سطح خرد یا سطح مراکز درمانی گرفته تا سطح کلان یا بالاترین سطح سیستم بهداشت و درمان. موضوع فرار مالیاتی پزشکان به‌عنوان یکی از مصادیق شناخته‌شدۀ فساد، یکی دیگر از گونه‌های فساد است که در سایت دیده‌بان شفافیت و عدالت در سال 1397 به این موضوع پرداخته شده است؛ برای مثال طبق گزارش این سازمان، غیبی‌پور رئیس حل اختلاف مالیاتی شهر تهران اذعان داشت که مالیات سالیانۀ پزشکان ۷۰۰ میلیارد تومان است که از این مقدار ۱۵۰ میلیارد آن توسط پزشکان پرداخت می‌شود؛ اما پژوهشگران حوزۀ شفافیت با بررسی دقیق موضوع به این نتیجه رسیده‌اند که میزان مالیات واقعی بسیار بیشتر از 700 میلیارد است (دیده‌بان شفافیت و عدالت، 1397).

عضویت مسئولین وزارت بهداشت در هیئت‌مدیرۀ شرکت‌های خصوصی متعدد مرتبط با وزارت بهداشت و درمان هم نمونه‌ای دیگر از فساد در سطح کلان است. اختلاس و دزدی از بودجۀ سلامت در سطح حکومتی یا در مرکز سلامت، فساد و تبانی در تدارکات و بازپرداخت برای خدمات، فساد در سیستم‌های پرداخت و صورت‌حساب‌های غیرقانونی شرکت‌های بیمه، تقلب در زنجیرۀ ارزش دارو، فساد در بخش ارائۀ خدمات پزشکی و پذیرش رشوه برای بهبود تصمیم‌گیری در استخدام و اعتباربخشی نمونه‌های دیگر از صورت‌های فساد در نظام سلامت است (Savedoff & Karen, 2006).

در زمینۀ چرایی شکل‌گیری فساد به‌صورت عام و فساد در بخش بهداشت و درمان در جهان و ایران تحقیقات زیادی انجام شده است. ماسکی^[3] و همکاران (2018) هم پژوهشی با عنوان «اهداف توسعۀ پایدار به‌عنوان چارچوبی برای مبارزه با فساد در بخش سلامت» انجام دادند. آنها دریافتند که فساد در اشکال مختلف وجود دارد و در سیستم‌های بهداشتی در سراسر جهان جا افتاده است. فساد در بخش بهداشت مستقیماً با ممانعت از دسترسی مردم به خدمات بهداشتی باکیفیت و داروهای مؤثر و ایمن و تضعیف سیستم‌های حفاظت از خطرات مالی، مانع پیشرفت به‌سوی پوشش همگانی سلامت می‌شود.

بهشتی و خان‌محمدی (1399) درخصوص ادراک فساد در شهر سرپل ذهاب دریافتند که ازنظر مردم روند اختلاس در سطح جامعه افزایش یافته است و این در حالی است که در میزان ارتشا و پارتی‌بازی تغییر چندانی صورت نگرفته است. به‌علاوه، میزان ادراک از فساد مردان به‌طور معناداری بیشتر از زنان بود. بین گرایش‌های سیاسی نیز در وضعیت شاخص ادراک از فساد تفاوت معناداری وجود داشت. همچنین بهشتی و همکاران درخصوص چرایی شکل‌گیری فساد اداری در یاسوج به این نتیجه رسیدند که سطوح مختلف اعتماد نهادی، احساس عدالت اجتماعی، دینداری و فردگرایی خودمحورانه می‌تواند 51.6درصد از واریانس ادراک فساد شهروندان را تبیین کند.

مدبرنژاد و همکاران (1402) در پژوهشی زمینه‌های شکل‌گیری و شیوع فساد را در نظام بهداشت و درمان ایران واکاوی کردند. براساس تحلیلِ داده‎‍ها، شش مقولۀ مرتبط با فرایندِ شیوع فساد در نظام بهداشت و درمان ایران، عبارت‌اند از: ضعف آموزش رسمی و غیررسمی، ضعف سیاست‌گذاری، مدیریت و حکمرانی در نظام بهداشت و درمان، اقتصاد معیوب و فاقد نظام توزیع عادلانه در نظام بهداشت و درمان، ضعف قوانین و ناکارآمدی دستگاه‌های نظارتی، ساختارهای ضعیف و فسادپرور در نظام بهداشت و درمان، و حوزۀ دارویی فسادزا در نظام بهداشت و درمان. مقوله‌های ذکرشده، ذیلِ مقولۀ هستۀ «سیستم فسادزای بهداشت و درمان» دسته‌بندی شد. باتوجه‌به دشواری‌ های سنجش فساد واقعی (عینی)، پژوهش‌ها عمدتاً بر کم‌وکیف ادارک فساد متمرکز شده‌اند. ادراک فساد به معنای تصور افراد جامعه از مصادیق فساد و وضعیت آن در جامعه است. در ادامه به‌صورت مختصر نظریۀ مستخرج در این دو تحقیق توضیح داده می‌شود. زمینه‌هایی که خبرگان ستادی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی عنوان کرده‎‌اند، عبارت‌اند از: زمینه‌های اقتصادی از ترکیب حجم فراوان پول در نظام بهداشت و درمان، مشکلات معیشتی و اقتصادی کارکنان و فرار مالیاتی، زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی از ترکیب روابط خانوادگی و سوء‌مدیریت به همراه نگاه پولی و قومی به مسئولیت، زمینه‌های تقنینی از ترکیب عدم‌وجود قوانین صریح و تفسیرپذیر بودن قوانین، ناکارآمدی دستگاه‌های نظارتی و تعارض منافع، زمینه‌های تصمیم‌گیری و عوامل سازمانی از ترکیب قدرت بلامنازع نظام پزشکی، ضعف در سیاست‌گذاری، نظام نادرست آموزش پزشکی، و عوامل فردی و سطح خرد از ترکیب نداشتن حس مسئولیت‌پذیری، راحت‌طلبی و توقع بیش از حد.

همین محققین (1401) در تحقیقی دیگر با استفاده از شاخص آنتروپی شانون به این نتیجه رسیدند که عوامل مؤثر بر بروز فساد بر سب اولویت به این صورت است: زمینه‌های تقنینی با ضریب اهمیت 0.293 در جایگاه نخست، زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی با ضریب اهمیت 256/. در جایگاه دوم‌، زمینه‌های اقتصادی با ضریب اهمیت 175/. در جایگاه سوم، زمینه‌های تصمیم‌گیری و عوامل سازمانی با ضریب اهمیت 174/. در جایگاه چهارم و درنهایت عوامل فردی و زمینه‌های سطح خرد با ضریب اهمیت 102/. در جایگاه پنجم قرار دارند.

درمجموع باتوجه‌به گستردگی عوامل ایجادکننده و نیز گسترۀ پیامدهای منفی فساد، این تحقیق به دنبال آزمون تجربی و تعمیم نظریه‌ای داده‌بنیاد است که در راستای تبیین چرایی بروز فساد طراحی و تدوین شده است. توضیح آن اینکه در تحقیقی پیش از این مدبرنژاد و همکاران (1402) پژوهشی با روش کیفی و با استراتژی نظریۀ داده‌محور با عنوان «واکاوی زمینه‌های شکل‌گیری و شیوع فساد در نظام بهداشت و درمان ایران» انجام دادند. ازآنجاکه بنابر ماهیت روش تحقیق به‌کار‌گرفته‌شده در آن پژوهش، امکان تعمیم داده‌ها و یافته‌ها به کل نظام سیستم بهداشت و درمان وجود ندارد، این تحقیق تدوین شده است تا با آزمون تجربی نظریۀ مذکور و تعمیم یافته‌های آن، چرایی پیدایش فساد در سیستم بهداشت و درمان را در سطحی کلی‌تر و عام‌تر بررسی کند.

روش کار

این پژوهش با استفاده از روش کمّی و به شیوۀ پیمایشی انجام شده است. با استناد به شاخص‌های توسعه، جامعۀ آماری تحقیق، کادر بهداشت و درمان شهر شیراز (به‌عنوان شهری توسعه‌یافته و پیشرفته به لحاظ پزشکی) و شهر یاسوج (به‌عنوان شهری محروم) به تعداد 23000 نفر است. با استفاده از نرم‌افزار جی پاور و با در نظر گرفتن آلفای 01/.، توان آزمون 80/. حجم نمونه 384 نفر برآورد شد. شیوۀ نمونه‌گیری به‌صورت نمونه‌گیری تصادفی چندمرحله‌ای بوده است؛ به این صورت که ابتدا از بین بیمارستان‌ها و مراکز بهداشت هر شهر به‌صورت تصادفی ساده، چهار بیمارستان و چهار مرکز بهداشت انتخاب و در مرحلۀ بعد از بین کارکنان این مراکز هم به‌طور تصادفی در شهر شیراز 208 نفر و در شهر یاسوج نیز 176 نفر پاسخ‌گو انتخاب شدند. ابزار جمع‌آوری اطلاعات نیز، پرسشنامۀ محقق‌ساخته است.

متغیر وابستۀ این تحقیق ادراک فساد است. منظور از ادراک فساد، تصور افراد جامعه از وضعیت فساد و مصادیق آن در جامعه است. درواقع، در ادراک فساد، نگرش مردم دربارۀ وضعیت فساد در ابعاد مختلف آن در سطح جامعه است. براساس مطالعات موجود، بین فساد ادراک‌شده به‌وسیلۀ مردم و وجود واقعی فساد، همبستگی قوی و معناداری وجود دارد ‌(بهشتی و همکاران، 1399).

در این تحقیق تمامی متغیرها در طیف لیکرت اندازه‌گیری شده‌اند. ادراک فساد با 7 گویه، زمینه‌های اقتصادی با 12 گویه، زمینه‌های تقنینی با 19 گویه، زمینه‌های تصمیم‌گیری و عوامل سازمانی با 10 گویه، زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی با 9 گویه، زمینه‌های فردی و عوامل سطح خرد با 4 گویه اندازه‌گیری شده‌اند. برای بررسی پایایی متغیرها از شاخص سازگاری درونی گویه‌ها و به‌طور مشخص از ضریب آلفای کرونباخ ترکیبی^[4] و برای بررسی اعتبار متغیرها ابتدا ازطریق اعتبار صوری و سپس از اعتبار همگرا و مشخصاً از شاخص میانگین واریانس استخراج‌شده^[5] استفاده شده است. این شخاخص‌ها در جدول 3 گزارش شده‌اند.

برای آزمون فرضیه‌های پژوهش از تکنیک مدل‌سازی معادلات ساختاری واریانس‌محور با استفاده از نرم‌افزار PLS Smart استفاده شده است.

یافته‌ها:

یافته‌های توصیفی:

جدول 1 توزیع فراوانی و درصدی افراد پاسخ‌گو را براساس جنس پاسخ‌گویان نشان می‌دهد. همان‌طور که مشاهده می‌شود، بیشتر پاسخ‌گویان زن بوده‌اند.

جدول 1- توزیع فراوانی و درصدی پاسخ‌گویان برحسب جنس آنان

Table 1- Frequency and percentage distribution of respondents according to their gender

جدول 2 آماره‌های به‌دست‌آمده از متغیرهای اصلی بررسی‌شده در این تحقیق را نشان می‌دهد.

1.                   جدول 2- ویژگی‌های متغیرهای مستقل و وابستۀ تحقیق

Table 2- Characteristics of the independent and dependent variables of the research

یافته‌های استنباطی

برای آزمون فرضیه‌ها در قالب مدل معادلۀ ساختاری، ابتدا متغیرهای پنهان موجود در مدل به‌صورت مدل‌های اندازه‌گیری انعکاسی تدوین شدند و با تشکیل مدل ساختاری آنها فرضیه‌های تحقیق آزمون شده‌اند. برای بررسی پایایی متغیرها از شاخص سازگاری درونی گویه‌ها و به‌طور مشخص از ضریب آلفای کرونباخ ترکیبی[6] و برای بررسی اعتبار، در سطح معرف از میزان بارهای عاملی و برای تعیین اعتبار در سطح عامل از شاخص میانگین واریانس استخراج‌شده[7] استفاده شده است.

جدول 3- خلاصۀ نتایج مدل اندازه‌گیری

Table 3- Summary of measurement model results

شاخص SRMR، به میزان 097/. نشان‌دهندۀ برازش مناسب و قابل‌قبول مدل است، همچنین نشان می‌دهد داده‌های تجربی و مدل نظری به اندازۀ قابل‌قبولی با هم هماهنگ هستند.

2.                   شکل 1- مدل معادلۀ ساختاری برآوردشدۀ پژوهش

Fig 1- Estimated structural equation model of the research

نتیجۀ آزمون فرضیه‌های این تحقیق به‌صورت کلی در قالب جدول 4 ارائه شده است. در این جدول اثر استاندارد هریک از متغیرهای مستقل تحقیق بر ادراک فساد به‌صورت کل و نیز به تفکیک دو شهر شیراز و یاسوج نشان داده شده است.

3.                   جدول 4- آزمون فرضیه‌های تحقیق

Table 4- Testing research hypotheses

 همان‌طور که در جدول مشاهده می‌شود، زمینه‌های تقنینی با ضریب تأثیر (402/.) و سطح معنی‌داری (000/.) در سطح نمونه بر ادراک فساد در سیستم بهداشت و درمان اثرگذار است و این ضریب تأثیر در سطح جامعۀ آماری عددی بین حداقل 316/. و حداکثر 490/. است. درمجموع این فرضیه با عنوان اثر زمینه‌های تقنینی بر ادراک فساد در فاصلۀ اطمینان 99درصد پذیرفته می‌شود. میزان این ضریب چنان‌که پیداست نشان‌دهندۀ اثر قوی این متغیر بر ادراک فساد است. از طرفی نتایج نشان‌دهندۀ اثر قوی زمینه‌های تقنینی در هر دو شهر شیراز و یاسوج است و باتوجه‌به هم‌پوشانی سطح اطمینان ضرایب برآوردشده دربارۀ این زمینه‌ها در این دو شهر تفاوت معناداری وجود ندارد. زمینه‌های اقتصادی با ضریب تأثیر (194/.) و سطح معنی‌داری (000/.) در سطح نمونه بر ادراک فساد در سیستم بهداشت و درمان اثرگذار است. این فرضیه نیز با فاصلۀ اطمینان 99درصد پذیرفته می‌شود. مقدارضریب تأثیر این متغیر بر سطح ادراک فساد در سطح جامعۀ آماری مقداری بین حداقل 091/. و حداکثر 292/. است. همان‌طور که در جدول مشاهده می‌شود، زمینه‌های اقتصادی در هر دو شهر یاسوج و شیراز بر اداراک فساد اثرگذار است؛ اما باتوجه‌به هم‌پوشانی ضرایب رؤیت‌شده تفاوت معناداری بین میزان تأثیر این متغیر بر ادراک فساد در این دو شهر وجود ندارد.

زمینه‌های تصمیم‌گیری و عوامل سازمانی با ضریب تأثیر (195/.) و سطح معنی‌داری (002/.) در سطح نمونه روی ادراک فساد در سیستم بهداشت و درمان اثرگذار است. این فرضیه نیز با فاصلۀ اطمینان 99درصد پذیرفته می‌شود. ضریب تأثیر برآوردشده در سطح جامعۀ آماری عددی بین حداقل 089/. و حداکثر 300/. است. همان‌طور که در جدول مشاهده می‌شود، زمینه‌های تصمیم‌گیری و عوامل سازمانی در هر دو شهر یاسوج و شیراز بر اداراک فساد اثرگذار است و تفاوت معناداری بین میزان تأثیر این زمینه‌ها بر ادراک فساد در این دو شهر وجود ندارد. زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی با ضریب تأثیر (120/.) و سطح معنی‌داری (004/.) در سطح نمونه بر ادراک فساد در سیستم بهداشت و درمان اثرگذار است و این ضریب تأثیر در سطح جامعۀ آماری عددی بین حداقل 036/. و حداکثر206/. است. این فرضیه نیز با فاصلۀ اطمینان 99درصد پذیرفته می‌شود. همان‌طور که در جدول مشاهده می‌شود، زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی در هر دو شهر یاسوج و شیراز بر اداراک فساد اثرگذار است و تفاوت معناداری بین میزان تأثیر این زمینه‌ها بر ادراک فساد در این دو شهر وجود ندارد.

جدول فوق نشان می‌دهد که زمینه‌های فردی و سطح خرد با ضریب تأثیر (103/.) و سطح معنی‌داری (007/.) در سطح نمونه بر ادراک فساد در سیستم بهداشت و درمان اثرگذار است. این فرضیه با فاصلۀ اطمینان 99درصد پذیرفته می‌شود. مقدار تأثیر این متغیر بر ادراک فساد در سطح جامعۀ آماری عددی بین حداقل 031/. و حداکثر171/. است. نتایج نشان‌دهندۀ این است که زمینه‌های فردی در شهر یاسوج بر ادارک فساد اثرگذار است؛ اما این فرضیه در شهر شیراز رد می‌شود.

برای بررسی قدرت تبیین‌کنندگی و پیش‌بینی بخش ساختاری مدل نیز از شاخص‌های مجذور R، مجذور Q و نیز مجذور F استفاده شده است. نتایج آنها در جدول 5 مشاهده می‌شود.

4.                   جدول 5- شاخص‎‌های کیفیت بخش ساختاری مدل

Table 5- Quality indicators of the structural part of the model

همان‌طور که در جدول مشاهده می‌شود، این پنج متغیر در کنار هم قادرند 9/76درصد از واریانس ادراک فساد را در نظام بهداشت و درمان ایران تبیین کنند و 1/23درصد از واریانس ناشی از عوامل دیگری است که در این پژوهش بررسی نشده است. از طرفی تأثیر عوامل تقنینی بر ادراک فساد بسیار بیشتر از بقیۀ عوامل و زمینه‌هاست. باتوجه‌به خاصیت نسبی‌بودن اندازۀ اثر متغیرها می‌توان گفت زمینه‌های تقنینی نه‌تنها بیشترین اثر را بر ادراک فساد دارد، بلکه میزان اثرگذاری آن 7.5 برابر زمینه‌های اقتصادی، 7.2 برابر زمینه‌های سازمانی، 11.2 برابر زمینه‌های فردی و درنهایت 12.5 برابر زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی است.

براساس شاخص Q² می‌توان نتبجه‌گیری کرد که قدرت پیش‌بینی‌کنندگی مدل ساختاری ادراک فساد در حد متوسط است.

بحث و نتبجه‌

چنان‌که توضیح داده شد، هدف اصلی از تدوین این مقاله، آزمون و تعمیم‌بخشی به یافته‌های نظریۀ داده‌بنیادی است که محققین با مصاحبه در بین دست‌اندرکاران وزارت بهداشت و درمان درخصوص چرایی بروز فساد در سیستم بهداشت و درمان، طراحی و تدوین کرده‌اند.

براساس داده‌های توصیفی از مجموع 384 نفر پاسخ‌گویان این تحقیق، بیشتر پاسخ‌گویان زن و اکثر آنها در شهر شیراز مشغول به کار بوده‌اند. بررسی مدل معادلات ساختاری تأثیر زمینه‌های اقتصادی، تقنینی، و تصمیم‌گیری و عوامل سازمانی، زمینه‌های فردی و سطح خرد، و زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی بر ادراک فساد نشان داد که مقادیر ضریب تأثیر همۀ زمینه‌ها دارای مقادیر معنی‌داری کوچک‌تر از 0.05هستند؛ بنابراین، می‌توان نتیجه گرفت که در فاصلۀ اطمینان 99درصد، پنج فرضیۀ اصلی پژوهش تأیید شد. درمجموع متغیرهای مستقل این تحقیق می‌توانند در کنار هم 9/76درصد از واریانس ادراک فساد در نظام بهداشت و درمان ایران را تبیین کنند. ضمن اینکه اثر عوامل تقنینی بر ادراک فساد بسیار بیشتر از بقیۀ عوامل و زمینه‌هاست.

باتوجه‌به اینکه دو عامل مهم در شکل‌گیری فساد زمینه‌های تقنینی و اقتصادی هستند، می‌توان گفت فساد یک مشکل مرتبط با حکمرانی است (Schacter & Shah, 2001). فساد باید در چارچوب حکمرانی نگریسته شود؛ زیرا نشانۀ ضعف نهادی و اساسی حکمرانی است. ازآنجایی‌که فساد به‌عنوان نشانۀ شکست حکومت تلقی می‎‌شود، مهار فساد نیازمند پرداختن به علل سوء حکمرانی است. عدم پاسخ‌گویی، شفافیت و مشارکت مردم در فرایند تصمیم‌گیری، فقدان حاکمیت قانون، بی‌احترامی به حقوق بشر، تخصیص نادرست منابع و کنترل بر مطبوعات از مهم‌ترین ویژگی‌های حکمرانی معیوب است. محیط حکمرانی معیوب شرایطی را ایجاد می‌کند که فساد می‌تواند به‌راحتی رشد کند. یافته‌های پژوهش ملامبو و همکاران^[8] (2019) نیز از بین عوامل مختلف سیاسی عواملی همچون ساختارهای حکومتی بد، قوانین ضعیف و بی‌ثباتی سیاسی را مهم‌ترین عوامل مؤثر بر فساد می‌داند.

همان‌طور که بیان شد، مشکلات اقتصادی و معیشتی کارکنان یکی از عوامل مؤثر بر ادراک فساد در نظام بهداشت و درمان بوده است. این یافته، یافته‌های عبدالهی و منصور (2015) را تأیید می‌کند. درواقع عنصر فشار در اینجا فراهم می‌شود؛ عنصر فشار بیان می‌کند که افراد در اثر فشار، وارد فساد می‌شوند. این فشار ممکن است شامل اهداف شغلی، هزینه‌های پزشکی پیش‌بینی‌نشده، مشکلات اعتیاد، محدودیت‌های مالی، قمار، فشار همسالان، سبک زندگی تجملاتی، طمع و وام باشد. همچنین، اهداف غیرواقعی نیز ممکن است کارکنان را به مشارکت در این شکل از فساد تحریک کند (Abdullahi & Mansor, 2015). این موضوع دررابطه‌با کشور ایران بسیار بیشتر خود را نشان می‌دهد و دلیل آن را هم باید در شرایط بی‌ثبات اقتصادی و سطح تورم بالا و فزاینده جست‌وجو کرد که عمدتاً طبقات حقوق‌بگیر را بیشتر تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.

از طرفی باید گفت فساد در سیستم بهداشت و درمان ایران ساختاری و نظام‌مند شده است و بسیاری از فسادها در رویه‌های کاملاً قانونی صورت می‌گیرد و در مواردی غیر از این هم به دلایل ضعف‌ها و خلأهای قانونی و به‌ویژه اجرایی، قانون بازدارندگی لازم را برای جلوگیری از وقوع فساد ندارد. باید یادآور شد که ضعف قانون از دو جنبه بر روند فساد تأثیر می‌گذارد؛از یک طرف ضعف قوانین مناسب در مبارزه علیه فساد و به تعبیری فقدان قانون منسجم ضد فساد به‌عنوان عاملی مؤثر در بروز و گسترش فساد عمل می‌کند. پس قوانین ناکارآمد در بخش‌های تجاری، مالی، بانکی، ثبت اسناد و سایر ابعاد اقتصادی، خود پناهگاهی برای افراد فاسد و بروز فساد مالی می‌شود. از طرف دیگر قوانین غیر‌شفاف متعدد، متناقض و ناهماهنگ منفذهایی برای کارمندان عالی‌رتبه و نیز رده‌پایین و فرصت‌طلبان پدید می‌آورد تا با سوءاستفاده از آنها بتوانند در لایه‌های آنها به حیات خود ادامه ‌دهند و درنهایت فساد مانند دژی محکم و تسخیر‌ناپذیر در ساختارهای دولتی کشورهای جهان سوم باقی ‌بماند (ربیعی، 1383: 67). نتایج تحقیق رحمانی و همکاران (1393) نیز نشان از آن دارد که دو مؤلفۀ حاکمیت قانون همچون مبنا قراردادن قانون اساسی، شفافیت قانون، عدم‌پیچیدگی قانون و کیفیت مقررات همچون ضعف دولت در اجرای خط‌مشی‌ها و تدوین مقررات برای مشارکت بیشتر بخش خصوصی تأثیر بسزایی در کاهش فساد دارد.

 نتایج این تحقیق هماهنگ با یافته‌های پوپ^[9] (2000) نشان می‌دهد که تلاش‌ها برای مبارزه با فساد باید بر اصلاح و تغییر سیستم‌ها تأکید کند. ماهیت طرح‌های ضد فساد باید به کیفیت حاکمیت موجود کشور بستگی داشته باشد. کشورهای با فساد زیاد کیفیت پایینی در حکمرانی دارند (Schacter & Shah, 2001). در کشوری با فساد زیاد و کیفیت پایین حکمرانی، اولویت‌ها در تلاش‌های ضد فساد باید برای برقراری حاکمیت قانون، تقویت نهادهای مشارکت و پاسخ‌گویی و محدودکردن مداخلات دولت باشد. فساد باید با کاهش فرصت‌های فساد ازطریق بهبود کیفیت حکمرانی بررسی شود. اسچاستر و شاه[10] (2001) بیان می‌کنند ازآنجایی‌که فساد یکی از علائم شکست حکومت‌داری اساسی است، هرچه میزان بروز فساد بیشتر باشد، استراتژی مبارزه با فساد باید بیشتر بر ویژگی‌های زیربنایی محیط حکمرانی متمرکز شود که امکان دستیابی به ابعاد بومی را برای فساد ممکن می‌سازد(Schacter & Shah, 2001).

درمجموع نتایج این تحقیق نشان می‌دهد آنچه به‌عنوان فساد در سیستم بهداشت و درمان ایران دیده می‌شود، منفک از شرایط فسادزا در جامعۀ ایران نیست و برای برخورد جدی با آن نیز چاره‌ای جز اصلاح رویه‌ها و ساختار رسمی و غیررسمی فسادزا نیست. به بیان دیگر با نگاهی به یافته‌های تحقیق به‌ویژه باتوجه‌به ضریب اهمیت کم عوامل فردی و مقدار زیاد این ضریب در ابعاد تقنینی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی می‌توان به این نتیجۀ کلی رسید که آنچه در ایران به‌عنوان فساد در حوزۀ سلامت اتفاق می افتد، فساد خرد و فردی نیست که بتوان با تکیه بر سیستم‌های کنترل فردی اعم از درونی یا بیرونی مانند دین‌داری افراد، افزایش میزان پایبندی افراد به اخلاقیات یا برخورد پلیس با فرد متخلف مانع از بروز آن شد؛ بلکه فساد ذکرشده از نوع فساد سیستماتیک است؛ به این معنا که سازوکارهایی در بروز پدیدۀ فساد در این زمینه دخالت دارد که جنبۀ ساختاری دارد و خود را به افراد تحمیل می‎‌کند. ساده‌ترین سند چنین وضعیتی نیز در ایران این است که باوجود برخوردهای قهری با برخی افراد مفسد نظیر سلاطین سکه، خودرو، ارز و ... عملاً تغییر خاصی در شرایط موجود اتفاق نمی‌افتد و چه‌بسا هر روزه بر ملا شدن فسادهایی در سطح و گسترۀ وسیع‌تر از موارد قبلی مشاهده می‌شود.

این یافته با یافته‌های تمامی نظریه‌پردازان جامعه‌شناس در زمینۀ فساد انطباق و هماهنگی دارد. همان‌طور که دیده شد، زمینه‌های تقنینی تأثیر درخور توجهی بر ادراک فساد در سطح جامعۀ آماری داشت؛ بنابراین، تا قوانین، قوانینی باشند که قابلیت تفسیر زیادی داشته باشند و توسط نمایندگانی تصویب شده باشند که منفعت خود و گروهشان را بر منافع عموم ترجیح می‌دهند و از طرفی، نهادهای نظارتی هم کارایی لازم را نداشته باشند، نمی‌توان امید داشت که فساد کاسته شده و از بین برود؛ به عبارت دیگر تا زمانی که در ایران در بعد ساختاری قواعد مبارزه و به‌ویژه قواعد پیشگیری از فساد اجرایی نشود، هرگونه مبارزه با فساد محکوم به شکست است.

نتیجۀ این تحقیق مبنی بر تأثیر چشمگیر زمینه‌های تقنینی بر ادراک فساد با نتایج تحقیق اجلی و همکاران (1394) همخوانی دارد. آنها نیز در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که در بین عوامل فراسازمانی مؤثر بر فساد، عوامل قانونی در درجۀ اول اهمیت قرار دارند. درواقع همان‌طور که تنزی^[11] (1998) اشاره کرد، «وجود مقررات و مجوزها نوعی قدرت انحصاری به مقاماتی می‌دهد که باید مجوز بازرسی فعالیت را بدهند» (Tanzi, 1998). تنزی همچنین خاطرنشان می‌کند که در بوروکراسی ناکارآمد، مقررات کمتر شفافیت دارند (کاهش مسئولیت‌پذیری) و اینکه مجوزها معمولاً توسط افراد خاص داده می‌شود (کاهش رقابت). هر دوی این عوامل سطوح بالاتری از فساد را نشان می‌دهد (Goel & Nelson, 2010).

به عبارت دیگر قاعدۀ اصولى، منطقى و قابل‌پذیرش این است که نمایندگان مجلس براى مبارزه با فساد، نخست خود می‌بایست نمونۀ فرد خوب و سالمى دراین‌خصوص باشند و به‌عنوان الگو و سرمشق براى جامعه، مردم و دیگر قوا به ایفاى نقش بپردازند. مشروعیت و مقبولیت قوۀ مقننه توسط آراى مردم و با تفویض اختیار مردم به رسمیت شناخته می‌شود و علی‌القاعده این قوه مجموعۀ نمایندۀ سیاسى و حقوقى مردم به حساب می‌آید و می‌تواند در دو فرایند پس از انتخابات و حین انجام انتخابات به‌عنوان الگوى رفتارى مردم در مقابله با فساد و ایجاد شفافیت مؤثر و اثرگذار باشد. با این توصیف می‌توان این‌گونه تقریر کرد که نمایندگان مجلس در هرجایی به‌عنوان الگو در حفظ استاندارد اخلاقى موردتوجه و زیر ذره‌بین هستند. نمایندگان در امر مقابله و مبارزه با فساد نمى‌توانند درخواست حفظ اصول و استانداردهایی از دیگران را داشته باشند، ولى خود آنها را رعایت نکنند. بدون دست‌هاى تمیز و رفتارهاى غیرشفاف و طبیعتاً غیرپاسخ‌گو چطور می‌توان از دیگر قوا و اعضایشان سؤال کرد؛ بنابراین، لازم است که در ابتدا نماینده، خود در رفتار و عملکرد (منافع، دارایى، مبناى صحت این امر و تحقق آن، مزایا، رفتارهاى انتخاباتى و ...) شفافیت و سلامت کامل را داشته باشد. مبنای صحت این امر و تحقق آن پذیرش اصل نظارت بر رفتار نمایندگان قوۀ مقننه و صیانت از اعتماد عمومى به نمایندگان است. یکى از اصول مهم در عرصۀ حقوق عمومى اصل «نظارت» است که اقتضا دارد تا اعمال و اختیارات تمامى مراجع و مقام‌هاى حکومتى به نفع تضمین حق‌ها و آزادى‌هاى شهروندان و منافع عمومى تحت‌نظارت دقیق قرار گیرد. فراگیرى اصل نظارت مستلزم آن است که نمایندگان مجلس نیز از آن فارغ نباشند. به‌علاوه صیانت از سرمایۀ اعتماد عمومى به نمایندگان و مجموعۀ سیاسى حاکمیت و تخمین دولت قانون‌مدار و اصل برابرى همگان درمقابل قانون نیز تبیین‌کنندۀ امر ضرورت نظارت بر رفتار نمایندگان است؛ بنابراین، امر نظارت بر رفتار حرفه‌اى نمایندگان امرى اجتناب‌ناپذیر است و باید موردتوجه و رسمیت خاص قرار گیرد و درخصوص طرق و روش‌های اعمال آن نیز فکرى شایسته کرد.

البته لزوماً اجرای موارد فوق به معنای تأسیس یک نهاد نظارتی جدید یا دعوت از نمایندگان به داشتن مکارم اخلاقی نیست و می‌توان با انجام برخی اقدامات تجربه‌شده در بسیاری از کشورها آنها را ایجاد کرد؛ برای مثال در اولین قدم می‌توان با ایجاد آزادی بیان و به‌ویژه آزادی رسانه‌ها، به حداکثر رساندن استقلال نهادهای نظارتی و قضایی، اصلاح سازوکار انتخابات و به‌ویژه شفاف‌سازی منابع مالی، رقابت انتخاباتی کاندیداها و نیز تحزب‌گرایی به معنی واقعی کلمه و نه نمایشی در این زمینه قدم‌های مؤثری برداشت.

از طرفی باید گفت یافته‌های تحقیق نشان‌دهندۀ تأثیرگذاری زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی (روابط خانوادگی، و نگاه پولی و قومی به مسئولیت) بر ادراک فساد است. متأسفانه در کشور ما دخالت برخی نمایندگان در عزل و نصب‌ها موجب می‌شود تا افرادی بر مسند قدرت بنشینند که شایستگی لازم را ندارند و تنها به‌واسطۀ رأی‌دادن به شخص خاص قدرت گرفته‌اند و از طرفی نگاهشان به مسئولیت نگاهی پولی و قومی است و سعی دارند از مدت محدود مسئولیت، نهایت استفاده را در جهت تأمین منافع خود و بستگان ببرند. این موضوع در نظام بهداشت و درمان می‌تواند آسیب بیشتری داشته باشد؛ زیرا از یک سو بودجۀ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بسیار زیاد است و امکان سوء‌استفاده هم فراهم است و از طرف دیگر فساد در حوزۀ بهداشت و درمان می‌تواند تفاوت بین مرگ و زندگی را رقم بزند.

از طرف دیگر براساس نتایج تحقیق، روابط خانوادگی افراد می‌تواند بر ادراک فساد اثرگذار باشد. نظریۀ کنترل اجتماعی نیز بیان می‌کند که پیوند میان فرد و نهادهای مختلف عامل اصلی کنترل رفتارهای فرد است و ضعف این پیوند یا نبود آن موجب اصلی فساد و کج‌رفتاری است؛ بنابراین، وقتی روابط خانوادگی دچار نابسامانی می‌شود، می‌توان انتظار داشت که فرد به سمت کج‌رفتاری برود.

¹ World Bank

[2] Kurer & Jain

[3] Mackey

[4] Composite Cronbach Alfa

[5] AVE

[6] Composite Cronbach Alfa

[7] AVE

[8] Mlambo et al

[9] Pope

[10] Schacter & Shah

[11] Tanzi