بیماری آلزایمر (AD)^[1]، یک بیماری پیشرونده مغزی است که اغلب در سنین پیری حادث می‌شود.

این بیماری با نقص‌های متعدد حافظه‌ای و شناختی مشخص می‌شود (شیمر[2]، 1383). برای تشخیص AD باید اختلال‌های شناختی به اندازه‌ای شدید باشد که نقص در کاردکرد شغلی یا اجتماعی را سبب شوند. در بیماران AD اختلال حافظه وجود دارد و از نخستین نشانه‌های بارز است. اغلب افراد AD به دو نوع اختلال حافظه مبتلا می‌شوند: ممکن است توانایی یادگیری مطالب جدید در آن‌ها مختل شود و یا مطالبی را که پیشتر آموخته‌اند، فراموش کنند. در مراحل پیشرفته بیماری، اختلال‌های حافظه آن‌چنان شدید است که فرد اعضای خانواده، و حتی نام خود را فراموش می‌کند (ویتاکر و دیس[3]، 1382).

پژوهش‌های زیادی برای تعیین نقص‌ ساز و کارهای توجه و تصمیم‌گیری که بر اثر ابتلا به بیماری آلزایمر به وجود می‌آید، انجام شده است (آلتمن[4]، 1382؛ گوفر و کوریات[5]، 1999). با در نظر گرفتن نتایج این پژوهش‌ها، هدف از تحقیق حاضر بررسی ساز و کارهای توجه انتخابی در افراد مسن سالم و مبتلا به بیماری آلزایمر (AD) بود. برای دستیابی به این هدف، اثرهای متفاوت تغییر وضعیت single task به‌ dual task با شرایط آسان و مشکل در اجرای تکالیف شناختی و پیگردی در افراد مسن سالم ([6]HEI) و (AD) ارزیابی شد.

اولین عملکردهای شناختی غیرحافظه‌ای که AD دستخوش تغییر و نقص می‌شود، توجه و فرایندهای تصمیم‌گیری مرکزی است. با وجود این، همه جنبه‌های توجه را به‌طور یکسان در مراحل مختلف بیماری آلزایمر  متأثر نمی‌شود.

پری و هاجز^[7] (1999) الگوهایی از اختلال توجه را که در بیماران AD مشاهده می‌شود، در سه بخش طبقه‌بندی کرده‌اند: 1- تقسیم توجه^[8] (توانایی تقسیم منابع توجه بین چند محرک)؛ 2- توجه انتخابی^[9] (توانایی تمرکز توجه روی یک محرک مربوط و نادیده گرفتن محرک‌های نامربوط)؛ و 3-‌ نگهداری توجه^[10] (توانایی حفظ تمرکز توجه در طول زمان).

براساس شواهد موجود، ظاهراً در مراحل اولیه ابتلا به آلزایمر ساز و کار نگهداری توجه نسبت به دو بخش دیگر آن (توجه انتخابی و تقسیم توجه) کمتر دچار اختلال می‌شود. با وجود این، پژوهش‌های اخیر این موضوع را کاملاً تایید نمی‌کند و نقص توجه انتخابی و نگهداری توجه را هم گزارش کرده‌اند (آلتمن، 1382، گوفر و کوریات 1999؛ رایت و الیاس[11]، 1976).

تقسیم توجه عموماً از طریق روش‌های تکلیف دوگانه^[12] بررسی می‌شود. در این روش تکالیف اصلی و ثانویه یک‌بار به‌صورت مجزا (Single-task) و یک‌بار به‌صورت همزمان (Dual-task) ارائه می‌شود.

در این روش آزمودنی‌ها باید توجه خود را بین دو تکلیف که به‌طور همزمان ارائه می‌شوند، تقسیم نمایند. میزان تداخل ایجاد شده در هر کدام از تکالیف نسبت به زمانی که هر یک از تکالیف به‌صورت Single-task اجرا شده‌اند، اندازه‌گیری و مقایسه می‌شود. مطالعات اولیه در مورد تأثیرات افزایش طبیعی سن بر توانایی تقسیم توجه، یافته‌های متناقضی را در پی داشته است. مک‌دود و کریک[13] (1988) بیان کردند که تناقض یافته‌ها در خصوص اثرهای سن بر تقسیم توجه (مادن[14]، 1982) با نتایج دیگر پژوهش‌ها (بادلی[15]، 2001) را می‌توان به علت استفاده از تکالیفی دانست که فرایندهای سطح پایین و/ یا خودکار را درگیر می‌کنند (براردی و همکاران[16]، 2001). آن‌ها در تحقیق خود این مسأله را بررسی کردند که آیا با افزایش میزان سختی تکالیف، میزان افت مرتبط با سن در تقسیم توجه نیز افزایش می‌یابد. در مطالعه آن‌ها میزان سختی دستکاری شد و شواهدی قوی دال بر افت مرتبط با افزایش سن به دست آمد، مخصوصاً زمانی که سختی تکالیف افزایش یافت (براردی و همکاران، 2001). مطالعات بعدی نیز تعامل بین افزایش سن و سطح دشواری تکلیف را اثبات می‌کنند؛ بدین صورت که اگر اجزای تکالیف ساده باشند یا به صورت خودکار انجام شوند، افزایش سن تاثیری نخواهد داشت، اما زمانی که یک یا هر دو تکلیف مشکل شود، افراد مسن‌تر افت عملکرد نامتناسبی را نشان خواهند داد (راجرز[17]، 2000؛ مک دود و شاو[18]، 2000) . در عمده تحقیقات پیشین مربوط به تقسیم توجه، زمانی که تکالیف به‌صورت مجزا (Single-task) اجرا شده، هیچ تفاوت معناداری بین AD و افراد مسن سالم گزارش نشده است، اما زمانی که این تکالیف با هم ترکیب می‌شوند (Dual-task) درAD افت نامتناسبی در عملکرد روی می‌دهد (سامبرگ و سالتوز[19]، 1982؛ کلنسی و هایر[20]، 1994). نتیجه‌ای که از مرور این دو دسته از تحقیقات می‌توان گرفت، این است که نقص‌های مشاهده شده در اجرای روش تکلیف دوگانه برای افراد مبتلا به آلزایمر به احتمال زیاد ناشی از نقص در پردازش هماهنگ و مؤثر ساز و کارهای توجه بوده است (رید و همکاران[21]، 1996؛ بادلی و همکاران 1991)، نه اختلال در عملکردهای شناختی و یا کاهش منابع توجه در دسترس مربوط به افزایش سن (کلنسی و هایر، 1994).

تغییرات مربوط به تقسیم توجه درAD ممکن است به تکلیفی که برای سنجش توانایی‌های توجه به کار برده شده ،بستگی داشته باشد. تحقیق حاضر نیز قصد دارد این فرضیه را به بوته آزمایش بگذارد. با این وصف، هدف اصلی مطالعه حاضر، درک اثرهای متقابل تکلیف دوگانه و سطح دشواری تکلیف بر عملکرد افراد AD در تکالیفی بود که جنبه‌های مختلفی از توجه انتخابی را ارزیابی می‌کنند. از یک تکلیف بینایی‌ ـ فضایی کامپیوتری که شباهت‌های زیادی با تکالیف پیگردی روزمره (مثل راه‌رفتن یا رانندگی) دارد، و یک تکلیف شناختی با دو سطح دشواری (یادآوری ماه‌های سال به‌صورت معمولی و معکوس) استفاده شد. تحقیقات نشان داده‌اند که تکلیف شمارش ماه‌های سال در طول زندگی بسیار تکرار ‌شده و در اغلب افراد به‌صورت خودکار اجرا می‌شود، و اجرای آن در شرایط Dual-task منابع توجه بسیار کمی نیاز دارد (سالتوز و روگان[22]، 1984؛ کلنسی و هایر، 1994). با توجه به آنچه بیان شد، مطالعه حاضر برای پاسخگویی به این سؤال‌ها انجام خواهد شد: 1- آیا در افراد مسن، بین ابتلا به بیماری AD و عملکرد تکالیف شناختی و پیگردی در شرایط Single-task و Dual-task رابطه وجود دارد؟ و 2- آیا این رابطه تابع سطح دشواری شرایط اجراست؟

همزمان با این که جمعیت افراد مسن جامعه بالا می‌رود، تعداد بیماران مبتلا به آلزایمر نیز به تبع آن افزایش می‌یابد. درک ساز و کارهای توجه این بیماران می‌تواند بینش ما را نسبت به تغییراتی که در سازماندهی و اجرای فعالیت‌های روزمره (راه‌رفتن، بالارفتن از پله‌ها، و...) این دسته از افراد بالا ببرد.

همچنین، به لحاظ تئوری این مسأله که آیا مشکل بیماران آلزایمری در انجام تکلیف روزمره نشان‌دهنده آسیب در توجه انتخابی است یا نه، هنوز مسأله مبهم است. درک این فرایندها در افراد مبتلا به AD ممکن است بتواند راه‌گشای روش‌هایی برای شناخت، پیشگیری، و یا حتی درمان این بیماری فراهم کند.

بنابراین، انجام پژوهش‌هایی در این خصوص ضروری به نظر می‌رسد.

در افراد مبتلا به AD ساز و کارهای توجه، تصمیم‌گیری و حافظه دچار نقص می‌شود (شیمر، 1383؛ رایت و الیاس، 1976؛ رید و همکاران، 1996). نتیجه آن این است که احتمالاً این افراد در اجرای این تکالیف، عملکرد ضعیف‌تری نسبت به افراد مسن سالم خواهند داشت، به ویژه وقتی که تکلیف مشکل باشد. بنابراین، در ارتباط با اجرای تکلیف شناختی پیش‌بینی محققان این بود که، احتمالاً ابتلا به AD بر عملکرد تکالیف شناختی اثرگذار است؛ وتفاوت بین افراد مسن مبتلا به AD و افراد مسن سالم (HEI) در اجرای این تکالیف احتمالاً تابع بار شناختی آن (دشواری) است. در افراد مبتلا به AD اجرای تکالیف بینایی‌ ـ فضایی نسبت به کارکردهای شناختی کمتر دستخوش تغییر می‌شود (رید و همکاران، 1996). بنابراین، در زمینه اجرای تکلیف پیگردی استفاده شده در تحقیق که یک تکلیف بینایی ـ فضایی است، پیش‌بینی می‌شود ابتلا به AD اثر چندانی بر عملکردی تکلیف پیگردی ندارد و ممکن است عملکرد AD مشابه افراد مسن سالم (HEI) باشد.

منطق تکلیف دوگانه حکم می‌کند و تحقیقات نیز نشان داده است که در افراد مبتلا به بیماری آلزایمر اجرای دو تکلیف به‌طور همزمان می‌تواند باعث افت اجرا شود (آلتمن، 1382؛ کرایک، 1977). از طرف دیگر، در بیان مسأله پژوهشی بیان شد که تحقیق حاضر به دنبال بررسی این فرضیه است که تغییرات مربوط به تقسیم توجه در AD ممکن است به تکلیفی که برای سنجش توانایی‌های توجه استفاده می‌شود، بستگی داشته باشد ( آلتمن، 1382؛ راجرز، 2000؛ براردی، 2001). بنابراین، پیش‌بینی محققان پژوهش حاضر در خصوص اثرهای ابتلا به AD و تغییر شرایط اجرای تکلیف از Single-task به Dual-task با شرایط آسان و مشکل بر اجرای تکالیف شناختی و پیگردی این بود که بین ابتلا به بیماری AD و افت ناشی از این تغییر درشرایط آسان و مشکل اثر متقابل وجود دارد.

روش پژوهش

شرکت‌کنندگان شامل 23 فرد مسن (11 نفر زن و 12 نفر مرد) با دامنه سنی 62 تا 81 سال و میانگین (± انحراف معیار) سن 63/5 ± 17/70 سال بودند.

وضعیت این عده توسط پرسشنامه وضعیت شناختی (SPMSQ) ارزیابی شد. پس از تحلیل نتایج عملکرد این عده در پرسشنامه مورد نظر این تعداد در دو گروه الف) 13 نفر بیمار با عملکرد شناختی غیرطبیعی (افراد مبتلا به AD)، و ب) 10 نفر با عملکرد شناختی طبیعی (افراد مسن گروه کنترل: HEI) مشخص شدند.

تکلیف شناختی مورد استفاده در تحقیق عبارت بود: از یادآوری ماه‌های سال شمسی در مدت 20 ثانیه؛ به این صورت که از فرد درخواست می‌شود در مدت 20 ثانیه ماه‌های سال را بشمارند. در این تکلیف در هر کوشش تعداد ماه‌هایی که فرد موفق شده شمارش کند، ثبت می‌شود. تعداد ماه‌هایی که با ترتیب اشتباه ذکر شده، یا در شمارش جا افتاده، به عنوان خطا ثبت می‌شود. تعداد این خطاها از تعداد ماه‌های شمارش شده کسر می‌شود. تحقیقات نشان داده‌اند که تکلیف شمارش ماه‌های سال بسیار تکرار شده و در اغلب افراد به صورت خودکار اجرا می‌شود، و اجرای آن در شرایط تکلیف دوگانه Dual-task منابع توجه بسیار کمی نیاز دارد (بادلی، 1991).

برای ارزیابی عملکرد در تکالیف بینایی ـ فضایی، یک تکلیف کامپیوتری ویژه طراحی و در محیط نرم‌افزاری Visual Basic برنامه‌نویسی و اجرا شد. برای اجرای این تکلیف از یک کامپیوتر رومیزی، یک مانیتور LCD 19 اینچ، و یک اهرم کنترل ]دسته بازی^[23]، مدل FJS-Z70، ساخت کشور چین[ استفاده شد. تکلیف مورد نظر به این شکل است که در زمینه سیاه صفحه مانیتور مسیری به رنگ سبز مشابه شکل (1) ظاهر می‌شود. همزمان با ظاهر شدن این مسیر، نشانگری به شکل یک پیکان قرمز رنگ روی صفحه مانتیتور ظاهر می‌شود. فرد با در دست گرفتن اهرم کنترل و حرکت دادن آن می‌تواند موقعیت این مکان‌نما را تغییر دهد. مسیر مورد نظر در مدت 12 ثانیه با سرعت متغیر ظاهر می‌شود. از آزمودنی تقاضا می‌شود با حداکثر سرعت و دقت نشانگر را روی مسیر مورد نظر نگه دارد و مسیر را دنبال کند. پارامتر خروجی نرم‌افرار برای عملکرد فرد در اجرای تکلیف پیگردی عبارت بودند از: مختصات بردار مکان (x و y) مسیر پیش‌فرض به اضافه مختصات بردار مکان (x و y) نشانگری که فرد سرعت و مسیر حرکت آن را توسط اهرم کنترل می‌کرده است. این اطلاعات به همراه ویژگی‌های صورت یک فایل بانک اطلاعات با فرمت Microsoft Excel تولید بود نشان می‌دهد.

شکل 1. مسیر طراحی شده برای انجام تکلیف پیگردی

آزمون‌ها برای هر نفر در یک جلسه اختصاصی و تنها در حضور محقق انجام شد، که در مجموع حدود60 دقیقه طول می‌کشید. آزمون در محل خانه سالمندان و در یک اتاق خالی که دارای روشنایی مناسب بود و هیچ عامل برهم زننده توجه در آن وجود نداشت، انجام شد. پیش از شروع هر مرحله، نحوه اجرای آزمون توسط محقق توضیح داده می‌شد.

آزمون‌ها به این صورت بود که ابتدا از هر فرد خواسته شد تا تکالیف شناختی آسان و مشکل، و تکلیف پیگردی را در وضعیت Single-task انجام دهند. ابتدا آزمون تکلیف شناختی گرفته شد؛ به این ترتیب که قبل از اجرای آزمون، به فرد اجازه ‌داده شد ماه‌های سال (12 ماه) را دو بار تکرار کند. پس از آن برای هر فرد تکلیف شناختی در طی 10 کوشش (5 بار تکلیف ساده و 5 بار تکلیف مشکل) آزمون شد.

ترتیب اجرای این تکالیف به صورت تصادفی انتخاب می‌شد، ولی هیچ‌گاه 3 بار پشت سر هم تکلیف مشکل یا ساده اجرا نمی‌شد. فاصله بین دو کوشش پیاپی نیز 3 دقیقه در نظر گرفته شد. پس از آن آزمون تکلیف پیگردی اجرا شد. در این مرحله نیز پس از توضیح نحوه اجرا، برای آشنایی با نحوه اجرای آزمون به هر فرد فرصت داده شد تکلیف مورد نظر را دو بار به صورت تمرینی اجرا کند. پس از آن از هر فرد 10 بار آزمون گرفته شد. پس از آن که تکالیف شناختی و پیگردی به تنهایی (شرایط Single-task) اجرا شد، از هر فرد تقاضا شد دو تکلیف را به‌طور همزمان (شرایط Dual-task) اجرا کند. آزمون به این صورت اجرا می‌شد که هر فرد 10 کوشش اجرا می‌کرد: 5 کوشش در شرایط تکلیف دوگانه ساده (استفاده از تکلیف ثانویه شناختی ساده: شمارش معمولی ماه‌های سال)، و 5 کوشش در شرایط تکلیف دوگانه مشکل (استفاده از تکلیف ثانویه شناختی مشکل: شمارش معکوس ماه‌های سال). ترتیب اجرای این دو نوع آزمون نیز تصادفی بود. برای جلوگیری از خستگی شرکت‌کنندگان، و بارگذاری اطلاعات در فایل بانک اطلاعاتی نرم‌افزار، هر فرد پس از اجرای هر تکلیف به مدت 3 دقیقه استراحت می‌کرد. در این مرحله از آزمون 5 نفر از افراد گروه افراد سالم و 3 نفر از گروه مبتلا به بیماری آلزایمر موفق به اجرای آزمون نشدند که از مطالعه کنار گذاشته شدند.

برای ارزیابی عملکرد شرکت‌کنندگان در اجرای تکلیف پیگردی از دو شاخص استفاده شد: خطای کلی (E)^[24] یا ریشه مجذور خطا (RMSE)^[25]؛ و خطای متغیر (VE)^[26]، که هر کدام به ترتیب توسط معادله‌های 1 و 2 محاسبه شدند. در این دو معادله به ترتیب xi بردار مکان حرکت فرد در لحظه i ام، Ti موقعیت هدف در لحظه i ام، و M میانگین عملکرد فرد در هر کوشش هستند.

معادله 1                   

معادله 2                         

در تحقیق حاضر از spss 16 برای بررسی اثرهای مورد نظر در هر بخش از آزمون تی استودنت برای نمونه‌های مستقل و آزمون F با طرح تحلیل واریانس مختلط استفاده شده است. سطح معناداری نیز در آزمون‌های آماری 0:05=α درنظر گرفته شده است.

یافته‌ها

میانگین و انحراف معیار تعداد ماه‌های یادآوری شده دو گروه افراد مسن سالم (HEI) و AD در دو تکلیف ساده (شمارش معمولی) و مشکل (شمارش معکوس) و درصد کاهش نمره‌های اجرا از شرایط Single-task به Dual-task در جدول (1) خلاصه شده است.

برای بررسی اثر ابتلا به بیماری AD و سطح دشواری تکالیف شناختی بر تعداد ماه‌های شمرده شده گروه‌های تحت بررسی از یک طرح تحلیل واریانس مختلط 2×2 با یک عامل‌ بین‌آزمودنی‌ها به نام گروه (HEI و AD) و یک عامل درون‌آزمودنی‌ها با نام‌ سطح دشواری تکلیف (Easy و Difficult) استفاده شد. نتایج تحلیل واریانس انجام شده که شرح آن در جدول (1) ارائه شده نشان داد که اثرهای اصلی گروه 62/0, η2p= 001/0=p,32/34 = (1،21) F و سطح دشواری تکلیف 96/0,η2p= 001/0=p,77/46 =(1،21)F بر تعداد ماه‌های شمارش شده معنادار است. اثر متقابل نیز معنادار شد 35/0, η2p= 001/0=p,09/11 =(1،21)F ،که نشان‌دهندة مشروط بودن اثرهای اصلی است. بنابراین، همان‌طور که انتظار می‌رفت و در نمودار (1) مشخص است، هر دو گروه در اجرای تکلیف شناختی مشکل (شمارش معکوس ماه‌های سال) دچار اختلال شده‌اند.

نمودار1. میانگین تعداد ماه‌های شمارش شده در شرایط ساده و مشکل در گروه‌های کنترل و بیماران

برای بررسی اثر ابتلا به بیماری AD و سطح دشواری بر کاهش تعداد ماه‌های شمرده شده ناشی از تغییر شرایط اجرا ازSingle-task به Dual-task از یک طرح تحلیل واریانس مختلط 2×2 با یک عامل‌ بین‌آزمودنی‌ها به نام گروه (HEI و AD) و یک عامل درون‌آزمودنی‌ها با نام‌ سطح دشواری تکلیف (Easy و Difficult) استفاده شد. تحلیل واریانس انجام شده که شرح آن در جدول (2) ارائه شده، نشان داد که اثرهای اصلی گروه 17/0, η2p= 047/0= p,43/4 = (1،21) F و سطح دشواری تکلیف 41/0, η2p= 001/0=p,72/14 =(1،21) F بر کاهش تعداد ماه‌های شمرده شده معنادار است. اثر متقابل نیز معنادار شد 53/0, η2p=01/0 p<,399/23 =(1،21) F که نشان‌دهندة مشروط بودن اثرهای اصلی است. به بیان دیگر، هر دو گروه در شرایط Dual-task افت عملکرد را نشان داده‌اند، اما همان‌طور که در نمودار (2) نیز مشخص است، وقتی شرایط ساده بوده است افت عملکرد در گروه (AD) بیشتر از زمانی بوده که در شرایط دشوار باید تکلیف مورد نظر را اجرا می‌کرده‌اند.

نمودار2. میانگین کاهش تعداد ماه‌های شمارش شده در شرایط ساده و مشکل در گروه‌های کنترل و بیماران

برای اندازه‌گیری عملکرد شرکت‌کنندگان در تکلیف پیگردی از دو شاخص اندازه‌گیری خطای کلی (E) یا ریشه مجذور خطا (RMSE) و خطای متغیر (VE) استفاده شد که به ترتیب دقت کلی و همسانی اجرا را برآورد می‌کنند.

میانگین و انحراف معیار RMSE و VE افراد مسن سالم (HEI) و بیماران AD در اجرای تکلیف پیگردی در شرایط Single-task، Dual-task آسان و مشکل، و درصد افزایش خطای اجرا از شرایط Single-task به Dual-task در جدول (3) خلاصه شده است.

اثر ابتلا به بیماری (AD)

برای بررسی اثر ابتلا به بیماری آلزایمر بر اجرای تکلیف پیگردی در شرایط Single-task از آزمون تی برای نمونه‌های مستقل استفاده شد. این روش آماری برای شاخص‌های RMSE و VE به‌طور جداگانه اجرا شد. نتایج نشان داد که بر خلاف پیش‌بینی انجام شده، AD نسبت به همتایان گروه کنترل (HEI) خطای بیشتری مرتکب شده‌اند (به ترتیب، برای RMSE:001/0 p<,92/4 =(21) t و برای: VE001/0=p,97/3 =(21) .t

برای بررسی اثر ابتلا به بیماری AD و سطح دشواری بر افت دقت و همسانی اجرای تکلیف پیگردی، از یک تحلیل واریانس مختلط 2×2 استفاده شد. در مورد RMSE (شاخص دقت) نتایج که شرح آن در جدول (4) ارائه شده نشان داد که تنها اثر اصلی سطح دشواری تکلیف معنادار است 61/0, η2p= 001/0 p<,97/32 =(1،21) F اثر اصلی گروه 05/0 p>,99/2 =(1،21)F و اثر متقابل 05/0 p>,55/3 = (1،21) F معنادار نشد. بنابراین، همان‌طور که در نمودار (3) تنها می‌توان گفت که در شرایط دشوار افزایش خطا (RMSE) بیشتر از شرایط ساده بوده است.

نمودار 3. میانگین افزایش RMSE در شرایط Dual-task نسبت به Single-task در گروه‌های کنترل و بیماران

در مورد VE نیز نتایج مشابه RMSE بود؛ به این صورت که در مورد این شاخص نیز نتایج که شرح آن در جدول 5 ارائه شده، نشان داد تنها اثر اصلی سطح دشواری تکلیف معنادار بود. 46/0, η2p= 001/0 p<,87/17 =(1،21)F اثر اصلی گروه 05/0 p>,41/1 =(1،21) F و اثر متقابل 05/0 p>,16/4= (1،21) F معنادار نشد، بنابراین، با توجه به نتایج حاصل و توجه به نمودار (4) تنها می‌توان گفت که در شرایط دشوار افزایش خطا (VE) بیشتر از شرایط ساده بوده است.

نمودار 4. میانگین افزایش VEدر شرایط Dual-taskنسبت به Single-taskدر گروه‌های کنترل و بیماران